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Faut-il croire tout ce qu’on lit ?

Mise au point sur la lecture critique d’articles

Par Pr Stéphane Mouly

Clinique Thérapeutique – Département de Médecine Interne

Université Paris Diderot – INSERM UMRS 1144

Groupe Hospitalier Lariboisière – Saint Louis – Fernand Widal

75010 Paris – France

Faut-il croire Le Monde du 22 Octobre 2018 lorsqu’il publie l’extrait d’une étude de cohorte épidémiologique qui conclut que le régime « bio » réduit la survenue de cancer d’environ un quart par rapport à une population qui ne mange pas « bio » ?

De la même façon, faut-il manger du chocolat noir, riche en polyphénols, parce qu’en 2007, une équipe de chercheurs publie dans une des plus prestigieuses revues médicales internationales une étude clinique qui observe que 6,3 g de chocolat noir consommé quotidiennement a réduit significativement la pression artérielle par rapport à du chocolat blanc (Taubert D, et al. JAMA 2007 ; 167 : 626-34) ?

Est-ce que la testostérone restaure vraiment les fonctions cognitives, physiques et sexuelles des hommes entre 60 et 80 ans, comme le mentionne une fois encore le JAMA en 2008 dans un essai comparatif (Emmelot-Vonk MH, et al. JAMA 2008 ; 299 : 39-52) ?

Enfin, le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEA) est-il vraiment l’hormone de jouvence telle que mentionnée par son propre créateur à l’issue d’une étude clinique publiée là encore dans l’une des plus prestigieuses revues scientifiques mondiales (Baulieu EE, et al. PNAS 2000 ; 97 : 4279-84) ?

Mentionnés ainsi, et sans analyse des méthodes utilisées et de la présentation des résultats qui ont conduit à de telles conclusions, nul doute que l’industrie du « bio » et celle des pilules dites « de jouvence » risquent de se frotter les mains, tandis que les industriels fabriquant les antihypertenseurs risquent de mettre la clé sous la porte …

Intégrée et enseignée dès le deuxième cycle des études médicales depuis 2004, la lecture critique d’articles médicaux et scientifiques est sanctionnée au sein de l’examen classant national depuis 2008. Elle a pour objectif de fournir aux étudiants, mais également aux futurs prescripteurs des outils d’analyse :

• de la pertinence clinique d’un résultat observé
• de l’importance réelle de l’effet d’un nouveau traitement
• mais également de l’importance réelle d’une ou plusieurs caractéristiques épidémiologiques dans la modification, l’amélioration ou la détérioration de l’état de santé d’une population.

Cette analyse objective est capitale pour les décideurs, mais également les prescripteurs, afin de prendre les meilleures décisions thérapeutiques et/ou de santé publique, dans une approche médicalement et économiquement rationnelle.

Nous sommes sans arrêt submergés d’information médicale et scientifique, qui concerne les médicaments, les dispositifs médicaux, mais également les approches épidémiologiques et populationnelles qu’il nous est difficile sinon impossible de digérer et de trier afin de hiérarchiser le niveau de preuve scientifique de chaque article. En effet, on se contente le plus souvent de la conclusion ou du résumé de ces articles. Les messages scientifiques ou publicitaires nous informent de progrès thérapeutiques constants. Pourtant, beaucoup de ces progrès, de ces messages, ne sont pas cliniquement pertinents ni perceptibles pour le malade et même pour le prescripteur si bien qu’il nous faut nous faire notre propre analyse méthodologique critique.

Si l’on reprend les exemples cités en introduction de ce texte, l’actualité brûlante de l’impact des régimes « bio » sur l’incidence (nombre de nouveaux cas par an dans une population donnée) de certains cancers est un « artefact de communication ». En effet, la diminution mentionnée dans Le Monde (dont l’objectif est d’être massivement lu !!) est une diminution relative du risque, la diminution réelle de fréquence des cancers n’étant dans le meilleur des cas « que » de 0,64% si bien qu’il faudrait des années de régime « bio » sur des centaines de milliers de personnes pour en percevoir éventuellement le bénéfice à grande échelle. De plus, les « mangeurs de bio » sont plus souvent d’un niveau économique et social élevé, non-fumeurs, moins buveurs, plus sportifs, … autant de facteurs déjà associés dans de précédentes études de cohorte à un moindre risque de cancer. Au sein de ces facteurs dits « confondants », quel est alors l’impact réel du régime « bio » en lui-même sur l’incidence des cancers ? Ce résultat, qui plaira certainement au lectorat du journal Le Monde, n’est-il pas profondément biaisé en l’absence d’une analyse par score dit « de propension » qui permet de contrôler ces biais d’interprétation et d’analyse.

Si le DHEA améliore certains critères cliniques dermatologiques ou biologique relatifs au métabolisme glucido-lipidique ou osseux, aucun impact cliniquement pertinent d’amélioration de la qualité de vie et d’augmentation de la survie n’a été observé dans cette étude pourtant publiée dans une revue de très haut niveau scientifique, aux exigences de rigueur habituellement très élevées. Le nombre très élevé de comparaisons statistiques observé dans cette étude comme dans l’étude du JAMA citée plus haut à propos de la testostérone augmente significativement le risque associé au hasard statistique d’obtenir une différence statistiquement significative alors qu’elle ne concerne pas l’objectif principal de l’étude. De ce dernier découle habituellement le critère principal de jugement de l’efficacité d’un traitement, et pourtant cette étude se focalise sur un critère le plus souvent biologique ou secondaire dont la pertinence clinique est faible voire absente.

La pression artérielle, comme la glycémie, est soumise à des variations circadiennes et d’origine hormonale physiologiques chez un même individu… Quel est le rôle du chocolat noir dans ces variations tensionnelles chez un même patient, par rapport à sa physiologie et aux variations circadiennes du niveau de son stress ? Peut-on considérer que le chocolat riche en polyphénols est un bon hypotenseur parce qu’il a entrainé une baisse de 3 mmHg de la pression artérielle systolique chez des patients qui ne rentrent même pas dans la définition officielle de l’hypertension artérielle ? Autant d’indicateurs d’une méthodologie douteuse que l’apprentissage de la lecture critique d’articles et de leurs méthodes permet de détecter au sein d’une publication scientifique afin de nuancer voire de contredire la conclusion des auteurs, de détecter les biais d’analyse et de modifier, ou pas, et de façon rationnelle et objective, la pratique pour les prescripteurs, les orientations et les décisions de santé publiques pour nos autorités de tutelle.

Pour aider la lecture critique des essais thérapeutiques comparatifs par exemple, plusieurs grilles de lectures ont été publiées. Une revue de la littérature qui date de 1995 a identifié 34 grilles de lecture destinées à évaluer la qualité et la validité des essais comparatifs contrôlés randomisés. Ces grilles incluent de 3 à 57 questions et prennent de 10 à 45 minutes pour être remplies. La plupart reprennent les mêmes critères de qualité qui peuvent être synthétisés comme suit (Tableau 1), qui permettent une lecture accélérée et objective d’un essai.

Tableau 1 – Synthèse des critères de bonne qualité méthodologique d’un essai thérapeutique.

Afin d’améliorer la qualité méthodologique des études et par conséquent leur niveau de preuve scientifique (Tableau 2) et les grades de recommandations émises par les experts des sociétés savantes qui utilisent le plus souvent ces études, des recommandations méthodologiques ont été élaborées et publiées il y plus de 10 ans, pour les études comparatives qui impliquent le plus souvent un médicament ou une nouvelle stratégie thérapeutique (Grille CONSORT, Ann Intern Med 2001 ;134 : 663-74) mais également pour les enquêtes de cohortes (Grille STROBE, von Elm E, et al. Brit Med J 2007 ;335 :806-8).

Tableau 2 – Niveau de preuve (décroissant) selon le type d’étude et la qualité méthodologique.

Le respect de ces critères de bonne qualité méthodologique est exigé par la majorité des revues médicales et scientifiques mais de nombreuses études conservent des biais pas toujours identifiés par les auteurs. Le présent article montre également que, même au XXI^ème siècle, une publication dans une revue de très haut niveau scientifique n’est ni un gage absolu de bonne qualité méthodologique, ni une garantie de pertinence clinique du résultat, ni même de la transparence des auteurs. L’enseignement de la lecture critique d’articles dès la formation médicale initiale est donc indispensable pour garantir une prise en charge optimale, rationnelle et cliniquement pertinente des malades.