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Publié le : 21 février 2021

COVID-19

Pierre-Jean GUILLAUSSEAU

Département de Médecine Interne. Hôpital Lariboisière 75010 Paris
et Université de Paris

 

Les résultats convergents d’études récentes ont montré qu’une insuffisance en vitamine D, fréquente dans la population française (40 à 50%) et notamment chez les personnes âgées (50 à 80%), était associée à une plus grande fréquence et à une sévérité plus importante de la COVID-19. Les résultats cohérents de quatre études prospectives, dont deux randomisées, apportent la preuve qu’une supplémentation en vitamine D, notamment chez les sujets âgés, réduit de manière significative la fréquence et la gravité de la maladie et le risque de décès. Les résultats sont plus importants encore si la supplémentation en vitamine D a été réalisée de manière régulière au cours de l’année précédente. Sachant en outre que l’administration de vitamine D n’entraîne pas d’effets secondaires ou très peu, ces résultats doivent conduire à une prescription systématique de vitamine D 3 à titre préventif à la dose de 50 000 à 100 000 UI par mois durant toute l’année chez les personnes âgées et/ou fragiles, et, pour l’ensemble de la population durant la période automno-hivernale et en cas de confinement. En cas de COVID-19 avéré, les experts recommandent en traitement adjuvant au traitement standard, de donner chez l’adulte une dose de 100 000 UI de vitamine D3 per os (ou 200 000 UI en cas d’obésité et/ou d’autres co-morbidités), dose à renouveler après une semaine.

Notre propos est ici de revoir l’ensemble de ces données et de proposer des recommandations thérapeutiques.

 

LA VITAMINE D ET SES SOURCES

Deux sources permettent d’assurer la couverture des besoins de l’organisme en vitamine D, stérol liposoluble (1,2). La première, très minoritaire, est représentée par les apports alimentaires (huiles de foie de poisson dont l’emblématique huile de foie de morue, les poissons gras, etc), complétés par des apports diététiques. La source principale, qui assure 90% des besoins, est la synthèse cutanée de vitamine D sous l’influence de l’exposition au soleil. Les rayons ultra-violets réagissent avec un précurseur, le 7-déhydrocholestérol, pour produire le cholécalciférol ou pré-vitamine D3. Ce précurseur est ensuite hydroxylé par le foie en 25-hydroxyvitamine D (25 OH vitamine D), ou vitamine D3, forme de réserve de la vitamine D. La vitamine D3 est elle-même hydroxylée par le rein en sa forme active, la 1-25-dihydroxyvitamine D 3(1-25-OH 2 D). Il faut noter que la vitamine D3 produite par la peau a une durée de demi-vie double de celle de la vitamine D d’origine alimentaire (3). Parmi les causes d’une production cutanée insuffisante de vitamine D, on relève une absence ou une insuffisance d’exposition au soleil et une coloration foncée de la peau (4). Le défaut d’ensoleillement comme on le connaît sous nos climats en automne et en hiver est ainsi responsable d’une faible production de vitamine D. Tel est le cas des pays situés au-delà du 20° de latitude Nord, où une hypovitaminose D est présente d’octobre à mars (5).

 

INSUFFISANCE EN VITAMINE D.

L’insuffisance en vitamine D représente un problème préoccupant de Santé Publique en raison de sa fréquence, touchant dans le monde plus d’un milliard d’humains, et de ses conséquences potentielles (2,6). En France elle atteint 50% de la population adulte (7). Elle touche toutes les tranches d’âge des populations, et particulièrement 50% à 80% des personnes âgées (8). La carence en vitamine D est définie par des concentrations plasmatiques en 25 hydroxyvitamine D inférieures à 12 ng/ml (30 nmol/L), et l’insuffisance en vitamine D, par des concentrations plasmatiques en 25 hydroxyvitamine D comprises entre 12 et 20 ng/ml (50 nmol/l) (9).

 

ROLES DE LA VITAMINE D DANS LES DEFENSES DE L’ORGANISME

Le rôle de la vitamine D s’est longtemps résumé à ses actions sur le métabolisme phospho-calcique et l’os (9). La carence sévère en vitamine D est en effet responsable du rachitisme chez l’enfant, de fractures et de l’ostéomalacie chez les personnes âgées. En fait, la vitamine D agit sur de nombreuses cibles dans l’organisme, via son récepteur (VDR),  et parmi les multiples propriétés de la vitamine D de connaissance plus récente,  l’effet stimulant sur le système immunitaire et les propriétés antivirales a été particulièrement étudié (10-13). Le récepteur de la vitamine D est exprimé dans de nombreux tissus et cellules de l’organisme, la plupart des cellules concernées ayant en outre la capacité de produire la 1-25-dihydroxyvitamine D (2). La  production de 1-25 dihydroxyvitamine OH vitamine D dépend probablement des concentrations en 25 OH vitamine D circulantes, ce qui explique l’importance de réserves suffisantes. On estime que 200 à 500 gènes sont directement ou indirectement régulés par la vitamine D (2), avec de nombreux effets biologiques, quiincluent l’inhibition de la prolifération cellulaire, de l’angiogénèse, la stimulation de l’insulinosécrétion, l’induction de l’apoptose, l’inhibition du système rénine-angiotensine (14) sur laquelle nous reviendrons, et la stimulation de la production de cathélicidine par les macrophages (2). L’activation du récepteur de la vitamine D module l’activité des polynucléaires neutrophiles, contribue à maintenir l’intégrité de la barrière épithéliale pulmonaire et à la réparation de celle-ci, et réduit l’hypercoagulabilité. En ce qui concerne son rôle dans la défense contre les infections, la vitamine D exerce un rôle central dans l’immunité et des concentrations normales de vitamine D sont nécessaires au fonctionnement normal du système immunitaire. Le récepteur de la vitamine D (VDR) est exprimé par les cellules immunitaires (lymphocytes B et T, cellules présentatrices d’antigène). La vitamine D module à la fois l’immunité immédiate non spécifique (monocytes, macrophages, cellules présentatrices d’antigène) et l’immunité adaptative/acquise (lymphocytes B et T), avec une réponse spécifique à l’antigène. La vitamine D stimule l’expression et la sécrétion des peptides antimicrobiens par les monocytes/macrophages, participant ainsi aux défenses des muqueuses. Elle stimule aussi la synthèse de cytokines anti-inflammatoires tout en inhibant la synthèse de cytokines pro-inflammatoires, propriété particulièrement importante pour prévenir les formes sévères de la COVID-19, liées à « l’orage cytokinique». En ce qui concerne la COVID-19, la vitamine D exerce via son récepteur VDR un effet protecteur grâce à son rôle vis-à-vis du récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2, site de liaison du SARS-Cov 2 (11). Le déficit en vitamine D active en effet le système rénine-angiotensine et favorise ainsi les formes sévères de la COVID-19. L’activation excessive du système rénine-angiotensine (14) provoque en effet une vasoconstriction, une inflammation, une fibrose tissulaire (poumon, cœur, etc), un stress oxydatif, effets proches de ceux décrits dans les formes sévères de la COVID-19. Elément en faveur de l’importance de l’inhibition du système rénine-angiotensine dans la prévention de la COVID-19 et de ses formes sévères, les résultats d’une récente étude de cohorte (15) comportant 2 millions de patients traités pour hypertension artérielle par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), sartans ou inhibiteurs calciques. Le risque d’hospitalisation pour COVID-19 chez les patients traités par IEC comparés aux patients sous inhibiteurs calciques était réduit de 26% (HR 0,74, IC à 95% 0,65-0,83), et celui d’intubation ou de décès de 34% (HR 0,66, IC à 95% 0,51-0,84). Comparés aux patients traités par sartans, les patients traités par IEC présentaient une réduction de 13% du risque d’hospitalisation pour COVID-19 (HR 0,87, IC à 95% 0,79-0,96) (15).

 

INFECTIONS AIGUES DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES ET VITAMINE D.

Des études épidémiologiques ont tout d’abord bien documenté l’association entre le risque d’infections aiguës des voies aériennes supérieures en automne et en hiver chez les enfants et les adultes et un déficit ou une carence en vitamine D (16-18). Une méta-analyse s’appuyant sur huit études observationnelles indique une augmentation de 64% du  risque de pneumopathie communautaire chez les patients qui présentaient des concentrations plasmatiques de 25 OH vitamine D inférieures à 20 ng.ml (19).

Le lien de cause à effet a été établi dans un deuxième temps par les résultats consistants des études randomisées et contrôlées qui comportaient une supplémentation en vitamine D, avec la démonstration du rôle protecteur de l’apport de vitamine D (à la condition de doses suffisantes) vis-à-vis de ces infections (20,21). Viennent l’attester les résultats de plusieurs méta-analyses (22-26). Dans la plus récente (26), ont été identifiés 45 essais randomisés contrôlés qui incluaient 73 384 participants. Les données individuelles de 98% des 47262 participants à 42 études, âgés de 0 à 95 ans, ont été obtenues. La supplémentation en vitamine D réduit de manière modeste (environ 10%) mais significative le risque d’infections respiratoires aiguës par comparaison au placebo (OR 0,91, IC à 95% 0,84-0,99). En fait, l’on observe une réduction des infections respiratoires aiguës trois fois plus importante (30%) que celle observée dans l’analyse générale lorsque l’on ne retient que les études réalisées avec des doses suffisantes de vitamine D, équivalentes à 400 à 1000 UI par jour (OR 0,70, IC à 95%  0,55-0,89). Les résultats des études avec des doses  de vitamine D insuffisantes, inférieures à 400 UI/jour (OR 0,65, IC à 95% 0,31-1,37) (26) sont en revanche non significatifs. Les effets protecteurs ne s’observent qu’en cas de supplémentation quotidienne en vitamine D (OR 0,75, IC à 95% 0,61-0,93), sans différence significative en cas de supplémentation hebdomadaire (OR 0,97, IC à 95% 0,88-1,06), ou mensuelle à trimestrielle (OR 0,98, IC à 95% 0,93-1,03).

 

VITAMINE D ET COVID-19

Etudes observationnelles rétrospectives

Une très grande majorité des études rétrospectives publiées a montré une association entre insuffisance en vitamine D, fréquence, sévérité et risque de décès chez des patients atteints de COVID-19.

Une étude observationnelle rétrospective réalisée en Belgique a montré chez 186 patients atteints de COVID-19 que sévérité et complications de la COVID-19 étaient en corrélation avec des concentrations basses en 25 OH vitamine D (27). La médiane des concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D de ces 186 patients était statistiquement plus basse que celle des 2717 témoins COVID-19 négatifs (18,6 vs. 21,5 ng/ml) et la fréquence des déficits en vitamine D étant plus élevée chez les patients que chez les témoins (58,6% vs. 45,2%, P=0,0005) (28).

Une étude rétrospective (29) menée dans trois hôpitaux d’Asie et fondée sur les dossiers médicaux de 212 patients atteints de COVID-19, a montré que les concentrations moyennes en vitamine D différaient significativement selon les formes de gravité de la maladie: légères  (78 nmol/L ou 31 ng/ml), « ordinaires » (68,5 nmol/L ou 27,4 ng/ml), et sévères (53 nmol/L ou 21,2 ng/ml) (P <0,001). En outre, le statut en vitamine D était en corrélation avec le pronostic (P <0,001).

Reprenant les données concernant le nombre de cas de COVID-19 et de décès par million d’habitants de 20 pays européens (Coronavirus pandemic data portal) (30) au 20 mai 2020, après le 1er pic de l’épidémie et rapprochant ces données des concentrations moyennes en vitamine D précédemment publiées dans ces pays par Lips et al. (31), Ali  met en évidence une corrélation négative significative entre concentration moyenne en vitamine D et nombre de cas de COVID-19 par million d’habitants (r = -0,477, P=0,033), sans corrélation significative entre concentration moyenne en vitamine D et nombre de décès dus à la COVID-19 par million d’habitants (r=-0,357, P=0,123) (32). La corrélation entre concentration moyenne en vitamine D et nombre de cas de COVID-19 par million d’habitants était plus étroite que celle précédemment observée le 8 avril 2020 (date antérieure à ce pic dans la plupart des pays) (r = -0,444, P =0,05) (33).

Une autre étude a rapproché des données provenant de différents pays du monde, et montre que les pays dont le statut en vitamine D était normal présentaient une fréquence plus faible de 15% de formes sévères de la COVID-19 (34).

Au Royaume-Uni, une étude rétrospective menée chez 134 patients hospitalisés pour COVID-19 montre que 19% des patients dont l’état avait nécessité un transfert en unité de soins intensifs avaient des concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D inférieures à 20 ng/ml, comparés à 39,1% des patients ne nécessitant pas ce transfert (P=0,02) (35).

Une étude rétrospective menée en Indonésie à partir d’une cohorte de 780 patients atteints de COVID-19 a rapporté que les hommes âgés avec co-morbidités et concentrations plasmatiques en vitamine D basses présentaient un risque de décès plus élevé (35). Après ajustement sur les variables de confusion (âge, sexe et co-morbidités), une relation étroite entre concentrations plasmatiques en vitamine D et mortalité due à la COVID-19 est mise en évidence (36).

Aux USA, en se fondant sur les registres du Centre de Santé de l’Université de Floride, Katz et al (37) montrent que les patients  qui présentent un déficit en vitamine D ont un risque 4,6 fois plus important d’être positifs pour la COVID-19 (P<0,001). L’association persiste après ajustement pour le sexe, l’origine ethnique et les co-morbidités, le risque de COVID-19 étant même multiplié par 5 après ajustement pour les classes d’âge.

Jain et al. (38) ont mené une étude prospective observationnelle à Jhansi (Inde) chez 154 patients RT-PCR + (groupe A: 91 patients asymptomatiques suivis jusqu’à leur sortie au 12ème jour, groupe B: 63 patients atteints d’une forme sévère nécessitant un transfert en soins intensif). Les concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D étaient de 27,89 ± 6,21 ng/ml dans le groupe A et 14,35 ± 5,79 ng/ml dans le groupe B (P = 0,0001). Une carence en vitamine D (25 OH vitamine D plasmatique inférieure à 20 ng/ml) était présente chez 32,97 % des patients du groupe A et 96,82 % des patients du groupe B. Les patients du groupe B présentaient une augmentation significative des concentrations plasmatiques des marqueurs d’inflammation : interleukine-6 (19,34 ± 6,17 vs 12,18 ± 4.29 pg/ml), ferritine (319,17 ± 38,21 vs 186,83 ± 20,18 ng/ml)  TNFα l (13,26 ± 5,64 vs 11,87 ± 3,15 pg/ml). La mortalité était de 21% (19/90) en cas de carence en vitamine D, comparée à 3,1% (2/64) chez les patients qui avaient des concentrations plasmatiques normales en 25 OH vitamine D.

Une étude rétrospective (39) a été réalisée à partir des données de trois hôpitaux anglais incluant 986 patients hospitalisés pour COVID-19, dont 151 (16.0%) avaient reçu du cholécalciferol (environ 280 000 UI sur une période de 7 jours). Dans une première analyse menée à partir des données de 444 patients, le traitement par cholécalciferol est associé à une réduction de 87% du risque de décès par COVID-19 (après ajustements multiples sur les facteurs de confusion potentiels) (OR 0,13 ; IC à 95% 0,05-0,35, P < 0,001), indépendamment des concentrations plasmatiques initiales de 25 OH vitamine D. Une analyse de validation menée à partir des données de 541 patients confirme ces résultats (OR 0,38; IC à 95% 0,17-0,84, P = 0,018) (39).

Citons les résultats préliminaires de l’étude Koronastudien.no qui indiquent en Norvège que la consommation régulière d’huile de foie de morue réduirait le risque de COVID-19 (40). D’autres études ont également rapporté l’association entre concentrations plasmatiques basses en vitamine D et formes sévères de COVID-19 chez des patients qui présentaient des co-morbidités (41,42).

Quelques données divergentes ont été publiées, mais ces études nécessitent d’être analysées en fonction de leur méthodologie.

Une étude menée au Royaume-Uni en croisant les données de la UK Biobank concernant le statut en vitamine D, l’origine ethnique pour la période 2006–2010 et les cas de COVID-19 ne met pas en évidence de corrélation entre déficit en vitamine D et COVID-19 après ajustement sur les variables de confusion potentielles (43). En revanche, en analyse univariée, les auteurs observent une association significative entre risque de COVID-19 et origine ethnique. Dans une autre étude menée à partir des mêmes données de la UK Biobank (2006–2010) concernant l’indice de masse corporelle, le statut en vitamine D et l’origine ethnique, les auteurs n’observent pas de différence significative entre les concentrations plasmatiques en vitamine D des patients atteints de COVID-19 et celles des témoins indemnes, mais notent des concentrations plasmatiques en vitamine D plus basses chez les personnes originaires d’Asie ou d’Afrique ou ayant une origine mixte que chez les européens de souche (P <0,001) (44). En outre, les concentrations plasmatiques en vitamine D étaient associées à un risque plus élevé de COVID 19 chez les hommes atteints d’obésité ou d’excès pondéral vivant à Londres et originaires d’Asie, d’Afrique ou ayant une origine mixte (44).

En conclusion, même si ces multiples études observationnelles n’apportent pas de preuve de causalité entre l’insuffisance en vitamine D et la fréquence et la gravité de la COVID-19, leurs résultats concordent. La carence et le déficit en vitamine D sont associés à un risque plus élevé de COVID-19, avec davantage de formes sévères et de décès, par comparaison aux personnes supplémentées en vitamine D ou à celles dont les concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D sont normales.

 

Etudes d’intervention avec administration de vitamine D

Ces études sont nécessaires pour établir le lien de causalité entre insuffisance en vitamine D et fréquence et sévérité de la COVID-19.

Deux études prospectives ont été réalisées au CHU d’Angers par l’équipe de Cédric Annweiler (45,46). Dans une première étude “quasi expérimentale” (45) les auteurs ont étudié, chez 57 patients institutionnalisé âgés et fragiles, l’effet de l’administration juste avant ou durant la COVID-19 de bolus de vitamine D en les comparant à 9 patients qui n’avaient pas reçu de vitamine D. La gravité de la maladie, jugée sur le score de l’OMS pour la COVID-19 (OSCI pour Ordinal Scale for Clinical Improvement) était inversement associée à la prise de vitamine D (β= -3,84, P = 0,001), avec un taux de survie double chez les patients qui avaient reçu de la vitamine D: 82,5 % comparé à 44,4 % dans le groupe non traité (HR = 0,11, IC à 95% 0,03-0,48, P = 0,003).

Dans une deuxième étude du même groupe avec un « design» proche de celui de la première, les auteurs ont comparé trois groupes de patients hospitalisés pour COVID-19 dans une unité de Gériatrie (46). Les trois groupes (n = 77, âge 88 ± 5 ans; 49% de femmes) étaient similaires à l’inclusion, proportion de femmes exceptée (P = 0,02). Les patients du groupe 1 (n=29) avaient reçu une supplémentation régulière en vitamine D durant l’année précédente, les patients du groupe 2 (n=16) avaient reçu de la vitamine D après le diagnostic de la COVID-19, et ceux du groupe 3 (n=32) n’avaient pas reçu de vitamine D. Les critères de jugement de l’étude étaient le nombre de décès au 14ème jour et le score OSCI de gravité à la phase aiguë de la maladie. Les variables de confusion comprenaient sexe, capacités fonctionnelles, dénutrition, cancer, hypertension artérielle, cardiomyopathie, HbA1c. Les taux de survie à 14 jours étaient de 93,1% pour les patients du groupe 1, de 82,1% pour les patients du groupe 2 et 68,7% pour les patients du groupe 3 (P = 0,02). Par rapport au groupe 3 pris pour référence (HR=1), le risque relatif de mortalité à 14 jours ajusté pour les variables de confusion était HR=0,07 (P=0,017) pour le groupe 1 et HR=0,37 (P=0,28) pour le groupe 2. Comparé à celui du groupe 3, le temps de survie était plus long dans le groupe 1 (log-rank P=0,015), mais non dans le groupe 2 (log-rank P=0,32). De même les patients du groupe 1 comparés aux patients du groupe 3 avaient un plus faible score de gravité OSCI (Odds ratio = 0,08, P=0,03), mais non ceux du groupe 2 (P=0,40). Les auteurs en concluent qu’une supplémentation en vitamine D régulière et au long cours des personnes âgées et fragiles est associée à une moindre gravité de la COVID-19 et à un meilleur taux de survie.

Une étude prospective randomisée et contrôlée multicentrique comparant les effets de l’administration d’une forte dose de vitamine D (400 000 UI) à ceux d’une dose standard (50 000 UI) chez des sujets âgés atteints de COVID-19 récent (moins de 3 jours) a été mise en place par l’équipe de Cédric Annweiler et le CHU d’Angers et est actuellement en cours, avec des résultats attendus pour mai 2021 (47).

Une étude prospective randomisée et contrôlée (SHADE Study), réalisée par Rastogi et al. à l’Hôpital Nehru de Chandigarh (Inde) (48) a comparé chez 40 patients RT-PCR + asymptomatiques ou faiblement symptomatiques et ayant un déficit en vitamine D (concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D <20 ng/ml) les effets de l’administration de fortes doses de vitamine D3 (groupe d’intervention, n= 16) à ceux d’un placebo (n= 24). Les patients du groupe traité recevaient 60 000 UI de cholécalciférol/jour durant 7 jours avec pour objectif d’atteindre des concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D >50 ng/ml. Si avec ces doses, les concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D n’avaient pas atteint 50 ng/ml au 7ème jour, la supplémentation en vitamine D était poursuivie. Les critères de jugement étaient la négativation de la RT-PCR avant le 21ème jour et les modifications des marqueurs d’inflammation. Les concentrations plasmatiques en vitamine D à l’inclusion n’étaient pas différentes entre les 2 groupes, traité par vitamine D et placebo : 8,6 (7,1-13,1) vs. 9,54 (8,1-12,5) ng/ml (P=0,730), atteignant à J14 respectivement 51,7 (48,9-59,5) ng/ml et 15,2 (12,7-19,5) ng/ml (P<0.001). La RT-PCR s’était négativée au 21ème jour chez 10 patients (62,5%) du groupe traité par vitamine D et chez 5 patients (20,8%) du groupe placebo (P<0,018). On notait dans le groupe traité une diminution significative du fibrinogène (différence inter-groupes 0,70 ng/ml, P=0,007), mais non des autres marqueurs d’inflammation (D-dimères, CRP, ferritine et procalcitonine). Les auteurs concluent à une négativation de la RT-PCR plus fréquente et une diminution du fibrinogène plus importante après supplémentation par de fortes doses de vitamine D de patients atteints de COVID-19 a- ou pauci-symptomatique et ayant un déficit en vitamine D.

Une deuxième étude prospective randomisée et contrôlée a été menée à l’Hôpital Reina Sofía de Córdoba(Espagne) par Maria Entrenas Castillo et al. (49) chez 76 patients consécutifs atteints de COVID-19. Les patients présentaient une infection respiratoire aiguë, avec des signes radiologiques de pneumonie virale et une RT-PCR +. Tous les patients reçurent les mêmes soins standard et le « meilleur » traitement disponible (association d’hydroxychloroquine  400 mg toutes les 12 h le 1er jour puis 200 mg toutes les 12 h les 5 jours suivants et azithromycine 500 mg per os pendant 5 jours). Une randomisation électronique (2/1) a été réalisée à l’admission entre traitement par 25 OH vitamine D (calcifédiol per os, 0,532 mg) (n=50), ou placebo (n=26). Les patients du groupe traité reçurent ensuite 0,266 mg de calcifédiol les 3ème et 7ème jours, puis une fois par semaine jusqu’à leur sortie de l’hôpital ou leur transfert en unité de soins intensifs. Les critères de jugement étaient le nombre de transfert en unité de soins intensifs et celui des décès. Parmi les patients du groupe traité, un seul (2%) nécessita le transfert en unité de soins intensifs contre 13 patients (50%) du groupe témoin (X2, P<0,001), OR univarié groupe vitamine D vs groupe témoin 0,02 (IC à 95% 0,002-0,17), OR après ajustement pour HTA et diabète de type 2 0,03 (IC à 95 % 0,003-0,25). Aucun décès ne fut observé dans le groupe traité, tous les patients sortant sans complications. Parmi les 13 patients du groupe témoin admis en unité de soins intensifs deux décédèrent, les autres patients sortant de l’hôpital. Les auteurs concluent que de fortes doses de vitamine D réduisent le risque de transfert en unité de soins intensifs et semblent diminuer la gravité de la COVID-19.

Les résultats de ces quatre études prospectives, deux « quasi expérimentales » et deux randomisées et contrôlées, sont concordants. De fortes doses de vitamine D, surtout si elles ont été administrées de manière préventive et au long cours, mais aussi lors de l’admission des patients pour COVID-19 diminuent de manière significative la sévérité de la maladie et le risque de décès dans des populations de patients atteints de COVID-19 jeunes et âgés.

 

Recommandations

Des recommandations ont été émises par l’Académie de Médecine dès mai 2020 en faveur d’un traitement systématique par la vitamine D, (50), puis plus récemment par des gériatres (51) et par un groupe d’experts soutenus par six sociétés savantes (Association française de lutte antirhumatismale, Société française d’endocrinologie, Société française de gériatrie et gérontologie, Société française de pédiatrie, Société française d’endocrinologie et diabétologie pédiatrique et Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation) (52).

Pour reprendre les conclusions des experts (51,52), en l’absence de risque majeur lié à la supplémentation à dose adaptée (53), il faut supplémenter en vitamine D tout au long de l’année les personnes de 80 ans et plus, ou malades, ou fragiles, ou dépendantes, ou obèses, ou vivant en EHPAD, et la population générale pendant la période hivernale et pendant les périodes de confinement éventuelles, avec pour objectif l’obtention de concentrations plasmatiques en 25 OH vitamine D comprises entre 20 et 60 ng/ml. Des apports de 1200 UI/jour sont nécessaires pour atteindre cet objectif (54). En l’absence de forme galénique de vitamine D adaptée à une prise journalière simple, ces apports pourraient être réalisés par une dose de 50 000 UI de vitamine D3 par mois (100 000 UI/mois en cas d’obésité) (51). La crainte de lithiase rénale liée à la prescription de vitamine D sans dosage préalable (et donc sans confirmation de la carence en vitamine D) peut être levée par les résultats d’essais cliniques récents contrôlés contre placebo. Ces études ont montré qu’il n’y avait pas augmentation du risque de lithiase rénale chez des personnes non carencées en vitamine D (ayant à l’inclusion des concentrations plasmatiques moyennes en 25 OH vitamine D de l’ordre de 30 ng/ml) qui avaient reçu pendant plusieurs années 2000 à 4000 UI /jour (55,56) ou 100 000 UI/mois (57). Les résultats de la méta-analyse de Martineau et al. des essais randomisés de supplémentation en vitamine D en prévention des infections respiratoires aiguës (25) vont dans le même sens, avec une fréquence de 0,2% de lithiase urinaire chez 3841 participants, et une absence de risque d’effets secondaires sérieux (OR ajusté 0,98, IC à 95% 0,80-1,20, 11224 participants).

En cas de Covid-19 avérée, et comme le recommande l’Académie de médecine (50), il est logique de supplémenter en vitamine D les patients atteints d’une COVID-19 ayant motivé l’hospitalisation, même si l’effet de cette supplémentation fait encore l’objet d’études en cours. Le groupe d’experts (52) propose de prescrire chez l’adulte, en traitement adjuvant aux protocoles de traitements standards disponibles, une dose de charge de vitamine D dès le diagnostic de la Covid-19, par exemple 100 000 UI de vitamine D3 per os (200 000 UI en cas d’obésité et/ou avec d’autres comorbidités, facteurs de risque de gravité indépendants de la COVID-19), dose à renouveler après une semaine (51). L’intérêt potentiel de posologies plus élevées est actuellement à l’étude (47). 

Liens d’intérêt. Le Pr Pierre-Jean Guillausseau déclare ne pas avoir de liens d’intérêt avec les laboratoires fabricant ou commercialisant la vitamine D

 

Références

  1. Taqarort N, Chadli S. Vitamine D et risque des infections respiratoires aiguës : grippe et COVID-19. Nutr Clin Metab 2020; 34: 211-5
  2. Hossein-nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc 2013; 88: 720-55
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