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Par le Dr Maxime DELRUE

Service d’Hématologie biologique, CHU Lariboisière, AP-HP.Nord, Paris
Service de Médecine vasculaire, GH Paris Saint-Joseph, Paris
EA 3518 IUH, Hôpital Saint Louis, Paris

Article : Roy et al. HOME-PE Study Group. Triaging acute pulmonary embolism for home treatment by Hestia or simplified PESI criteria: the HOME-PE randomized trial. Eur Heart J. 2021 31;42:3146-3157.

Résumé de l’article

Les recommandations internationales suggèrent une prise en charge ambulatoire des patients atteints d’embolie pulmonaire (EP) à faible risque, lorsque les conditions, notamment sociales, sont réunies (Konstantinides et al. 2019). Les recommandations de la société européenne de cardiologie proposent l’évaluation du risque de mortalité à 30 jours par le score Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) ou simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) (Konstantinides et al. 2019). Une alternative à ce score est la règle HESTIA, prenant en compte des paramètres d’examen clinique mais également biologiques, anamnestiques et sociaux. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité et la sécurité d’emploi du score sPESI vs la règle HESTIA pour l’orientation vers une prise en charge ambulatoire des patients atteints d’EP.

HOME-PE est une étude de non-infériorité, contrôlée, randomisée en ouvert menée en France, Belgique, Pays Bas et Suisse. Le financement de cette étude était principalement issu d’un PHRC. Les patients inclus devaient être majeurs (>18 ans) et être atteint d’une EP aigüe dont le diagnostic était porté depuis moins de 24h et confirmé par l’imagerie (défect endoluminal au moins segmentaire à l’angioscanner thoracique ou haute probabilité à la scintigraphie de ventilation/perfusion ou une thrombose veineuse profonde proximale associée à des signes cliniques d’embolie pulmonaire). Étaient exclus les patients dont le diagnostic d’EP était porté depuis plus de 24h ou présentant une instabilité hémodynamique. L’assignation au score sPESI ou à la règle HESTIA était randomisée 1 :1. Pour les patients du groupe « HESTIA », la prise en charge ambulatoire était proposée en cas d’absence des 11 critères ou en cas de correction de ces critères pendant les 24h suivant le diagnostic. Dans le groupe « sPESI », la prise en charge ambulatoire était proposée en cas d’absence des 6 critères d’évaluation. Dans l’un ou l’autre groupe, le clinicien en charge du patient avait la possibilité d’outrepasser la décision issue de l’évaluation par le score sPESI ou la règle HESTIA. Ainsi, certains patients ont été pris en charge en ambulatoire alors que les scores proposaient l’hospitalisation et vice-versa. Dans chaque groupe, les patients pris en charge en ambulatoire devaient avoir quitté l’hôpital dans les 24h. Après leur sortie de l’hôpital, les patients étaient contactés à J3, J14, J30 et J90. Le critère principal d’évaluation était composite et associait : une récidive thromboembolique veineuse, une hémorragique majeure ou un décès toutes causes confondues dans les 30 jours suivant la randomisation. Les critères secondaires d’évaluation étaient (i) la prise en charge ambulatoire effective (c’est-à-dire dans les 24h suivant le diagnostic d’EP, après décision du clinicien) et (ii) la qualification pour un traitement ambulatoire établie d’après le score sPESI vs la règle HESTIA.

Mille neuf cent soixante-dix patients ont été inclus, 984 dans le groupe « HESTIA » et 986 dans le groupe « sPESI ». Le critère principal d’évaluation est survenu chez 3,82% (34/891) dans le groupe HESTIA vs 3,57% (32/896) dans le groupe sPESI soit une différence absolue ajustée de 0,20% (<1,43% {i.e. limite supérieure de l’IC95%}, p=0,004 pour la non-infériorité) selon l’analyse par protocole. Les résultats sont similaires selon l’analyse en intention de traiter, 3,93% (38/966) dans le groupe « HESTIA » vs3,37% (33/978) dans le groupe sPESI, soit une différence absolue ajustée de 0,49% (<1,68% {i.e. limite supérieure de l’IC95%}, p=0,0076 pour la non-infériorité) selon l’analyse en intention de traiter. L’analyse individuelle des critères composants le critère principal composite (i.e. récidive thromboembolique veineuse, hémorragie majeure, décès toutes causes) ne montre pas de différence entre les deux groupes ni à J14, ni à J30 ni encore à J90. En termes d’objectifs secondaires, 38,4% (378/984) patients du groupe « HESTIA » étaient effectivement traités en ambulatoire vs 36,6% (361/986) des patients du groupe sPESI soit une différence absolue ajustée de 1,78% (IC95% {-2,40 – 5 ,96}, p=0,41 pour la supériorité). La règle HESTIA était négative chez 39,4% (388/984) des patients et le score sPESI à 0 point chez 48,7% (477/986) des patients soit une différence absolue ajustée de -8,91% (IC95% {-13,3 – 4,56}, p=ND). L’applicabilité, c’est-à-dire la proportion de patient effectivement pris en charge à domicile parmi ceux identifiés par l’outil d’évaluation, était de 88,4% dans le groupe « HESTIA » vs 64,8% dans le groupe sPESI (+25% {19,5-31,1}).

Dans cette étude, la règle HESTIA était non inférieure au score sPESI pour l’identification des patients atteints d’EP aigue éligibles à une prise en charge ambulatoire. Moins de patients sont éligibles à une prise en charge ambulatoire de l’EP si on utilise la règle HESTIA par rapport au score sPESI. Néanmoins, son applicabilité semble meilleure.

Discussion

Les données de cette étude donnent un cadre aux médecins pour la sélection de patients atteints d’EP éligibles à une prise en charge ambulatoire. Le score simplifié de PESI est simple à calculer car les critères sont objectifs et fréquemment rapportés dans les observations médicales (Tableau 1). Ce score a été développé pour estimer le risque de décès à 30 jours des patients atteints d’EP. En cas de score à 0 point, l’EP est considérée à bas risque (risque de décès à 30 jours à 1% IC95%{0,0 – 2,1}), en cas de score ≥1, l’EP est considérée à haut risque (risque de décès à 30 jours à 10,9% IC95%{8,5 – 13,2})(Jimenez et al. 2010).

La règle HESTIA tient son nom de l’étude HESTIA qui a évalué la prise en charge ambulatoire de patients avec EP aigue et sélectionnés selon des critères prédéfinis (Tableau 2). Ces critères composent aujourd’hui la règle dite HESTIA. Dans cette étude, les patients ne remplissant aucun des 11 critères étaient pris en charge en ambulatoire. Parmi ces patients, 2% (IC95%{0,8 – 4 ,3}) ont présenté une récidive thromboembolique veineuse et 1% (IC95%{0,2 – 2,9}) sont décédés (Zondag et al. 2011). L’intérêt de l’étude HOME-PE est d’avoir comparé le score sPESI à la règle HESTIA sur un large essai contrôlé randomisé. Après évaluation médicale et en tenant compte de la possibilité de sursoir à la décision issue des scores, la proportion de patients pris en charge dans chaque groupe (sPESI vs HESTIA) était similaire. Aujourd’hui, selon les données du registre RIETE, seul un patient sur 13 atteint d’embolie pulmonaire est pris en charge en ambulatoire et moins de la moitié des patients à faible risque sont hospitalisés pour une durée inférieure à 5 jours (Mastroiacovo et al. 2019).

Ainsi, l’étude HOME-PE précise les conditions rendant possible la prise en charge ambulatoire des patients atteints d’embolie pulmonaire. Cette dernière pourrait concerner environ 30% des patients atteints d’EP. Néanmoins, la décision de traiter une EP en ambulatoire doit exiger un circuit de prise en charge formalisé, établi à l’avance dans chaque établissement, ainsi qu’un suivi clinique programmé comprenant notamment un parcours d’éducation thérapeutique.

Tableau 1. Score de PESI simplifié (sPESI) (d’après Jimenez et al. 2010)

Tableau 2. Règle HESTIA (d’après Zondag et al. 2011)

* laissée à l’évaluation du clinicien, par ex. : PAS<100 mmHg et FC >100 BPM, admission en unité de soins intensifs
† hémorragie gastro-intestinale dans les 14 derniers jours, AVC ischémique récent (<4 semaines), chirurgie récente (<2 semaines), pathologie hémorragique connue ou thrombopénie<75 G/L, HTA mal contrôlée (PAS>180 mmHg ou PAD>110 mmHg)
‡ laissée à l’évaluation du clinicien

Bibliographie :

1. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170:1383-9.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41:543–603.
3. Mastroiacovo D, Dentali F, di Micco P, Maestre A, Jiménez D, Soler S, et al. Rate and duration of hospitalisation for acute pulmonary embolism in the real-world clinical practice of different countries: analysis from the RIETE registry. Eur Respir J. 2019;53:1801677. doi: 10.1183/13993003.01677-2018. PMID: 30578388.
4. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, Hoogerbrugge AD, Dekkers OM, Dolsma J, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500-7.