Traitement de la grippe de l’adulte par oseltamivir : méta-analyse d’essais randomisés contrôlés.
Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials
Dobson, et al.The Lancet. 2015, 385 : 1729 – 1737
DOI : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1
Analyse commentée réalisée par Vincent Grosjean (Interne – Département de Médecine Interne – Hôpital Lariboisière)
Introduction
Nous sommes en plein cœur de l’hiver et le bulletin épidémiologique hebdomadaire du 23 janvier 2019 annonce ce que l’on pressentait : l’épidémie de grippe est arrivée et c’est le virus Influenzae A qui circule majoritairement.
Malgré une couverture vaccinale des personnes à risque en légère augmentation (+ 1,6 % : estimée à 42,9 % pour 2018 vs 41,3 % pour 2017) [1], le nombre de patients consultant pour syndrome grippal reste très élevé.
Le Haut Conseil de Santé Publique recommande un traitement curatif par inhibiteurs de la neuraminidase, au premier rang desquels l’oseltamivir, chez les patients devant être hospitalisés à cause de la grippe (a fortioripour toute grippe grave) et chez les patients à risque de complications : âgés de plus de 65 ans ou atteint d’une comorbidité à risque (maladie cardio-respiratoire, immunodépression …) [2]. Ces derniers sont ceux ciblés par la vaccination en France [3].
Le bénéfice attendu est de diminuer le nombre de grippes compliquées dans l’espoir d’en diminuer la mortalité. Le poids épidémiologique de la grippe reste majeur avec en moyenne 9 500 décès chaque année, dont plus de 90 % chez les plus de 65 ans [2].
Malgré cet impact sanitaire important, les bénéfices du traitement recommandé restent débattus et la littérature non-univoque. Quelle balance bénéfice risque doit donc être considérée lorsque l’on prescrit un traitement par oseltamivir pour une grippe de l’adulte ?
Dobson et al., soulèvent cette question dans une méta-analyse en 2015 (Lancet), reprenant les données individuelles de 9 essais randomisés contrôlés en double aveugle, réalisés entre 1997 et 2001, publiés et non publiés, comparant l’oseltamivir à un placebo en traitement curatif de la grippe de l’adulte.
Méthodes
Cette étude a été promue par la fondation MUGAS (groupe de recherche indépendant en épidémiologie clinique). Le laboratoire Roche a fourni les données individuelles des essais cliniques sans participer à l’élaboration de l’étude. Les patients âgés de plus de 18 ans suspects de grippe étaient traités par oseltamivir
75 mg x 2 par jour pendant 5 jours s’ils étaient symptomatiques depuis moins de 36 h. Le suivi était de 21 jours au total.
Le critère de jugement principal était le délai jusqu’à régression des symptômes. Deux objectifs secondaires ont été ajoutés : le nombre de surinfections respiratoires basses présumées bactériennes (i.ele nombre de prescriptions d’antibiotiques après 48 h des symptômes) et le nombre d’hospitalisations toutes causes.
Résultats
Il y avait 2 402 participants dans le groupe oseltamivir et 1 926 dans le groupe placebo, avec 1 591 infections confirmées dans le groupe oseltamivir (66 %) et 1 302 dans le groupe placebo (68 %). Il s’agissait d’influenza A dans 88 % des cas, principalement A-H3N2.
– Les principaux résultats sont présentés dans le tableau ci-après
| Infection prouvée | oseltamivir | Placebo | ||
| Durée des symptômes
|
Population totale | 97,5 h (4 j) | 122,7 h (5 j) | Time ratio 0,79 (CI 0,74 – 0,85). – P < 0,0001 |
| > 65 ans ou comorbidité | 145,9 h (6 j) | 157,2 h (6,5 j) | – 11.2 (CI – 37,5 – 18,2). – P = 0,0097 |
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| Surinfection traitée par antibiotiques | Population totale | 4,2 % | 8,7 % | RR 0 .56 (CI 0,42 – 0,75). – P = 0,001 |
| > 65 ans ou comorbidité | 11 % | 18 % | RR 0,70 (CI 0,49 – 0,98).
– P = 0,070 |
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| Hospitalisations toutes causes | Population totale | 0,6 % | 1,7 % | RR 0,37 (CI 0,17 – 0,81). – P = 0,013 |
Le traitement par oseltamivir augmentait significativement les nausées (RR = 1,60 ; CI 1,29 – 1,99) et les vomissements (RR = 2,43 ; CI 1,83 – 3,23). Il n’y avait pas de différence pour les effets indésirables graves ou neuro-psychiatriques.
Le traitement par oseltamivir diminuait donc la durée des symptômes de la grippe d’environ 24 h. Le nombre de surinfections bactériennes et le nombre d’hospitalisations toutes causes, paramètres cliniquement plus pertinents, diminuaient de façon modeste avec le traitement.
Commentaires
Ces résultats doivent être interprétés avec précaution pour plusieurs raisons :
– D’une part l’analyse des surinfections et hospitalisations n’était pas prévuea priorilors des essais cliniques (évènements rares, puissance insuffisante). Les surinfections n’ont pas été explorées par des examens complémentaires et la majorité était attribuée à des bronchites.
– D’autre part l’effet du traitement était atténué chez les patients à risques de complications, tant sur la durée des symptômes que sur le nombre de surinfections, ce qui pose la question d’une efficacité moindre de l’oseltamivir chez cette population pourtant ciblée par les recommandations françaises.
– Enfin, on ne connait pas la répartition des effets indésirables chez les patients âgés et/ou comorbides.
La prescription d’oseltamivir doit donc s’accompagner d’une réflexion mettant en balance bénéfices et risques et de futurs travaux devront confirmer la diminution des complications chez les populations à risques.
Lutter contre la morbi-mortalité de la grippe c’est avant tout limiter sa transmission par une meilleure couverture vaccinale qui, fort heureusement, est en augmentation mais reste insuffisante notamment chez les sujets les plus à risque[1].
Références
[1] Bulletin épidémiologique hebdomadaire semaine 03 : grippe. Santé publique France, 23 janvier 2019. [2] Avis relatif à la prescription d’antiviraux en cas de grippe saisonnière. Haut conseil de la santé publique, 16 mars 2018. [3] Avis et rapport relatif à l’efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière notamment chez les personnes âgées et à la place de la vaccination des professionnels de santé dans la stratégie de prévention de la grippe. Haut Conseil de la santé publique, 28 mars 2014.