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Nouvelle recommandation de l’EASD et de l’ADA sur le diabète de type 2 : une place importante est faire aux agonistes du récepteur GLP-1 et aux inhibiteurs du SGLT2

Analyse commentée réalisée par Pr Pierre-Jean Guillausseau

Résumé

La prévention des complications cardiovasculaires (CV), première cause de décès dans le diabète de type 2 (DT2), mais aussi la protection de la fonction rénale, sont des objectifs thérapeutiques majeurs. Parmi les nouvelles classes d’antidiabétiques, la plupart des analogues du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT 2 ont fait la preuve de leur efficacité CV, avec outre pour les inhibiteurs du SGLT 2 une réduction des poussées d’insuffisance cardiaque et de la progression de l’insuffisance rénale.  Ces données ont conduit à donner à ces classes une place précoce dans la stratégie thérapeutique du DT2, et font l’objet de l’actualisation des recommandations de l’EASD et de l’ADA.

La prévention des complications cardiovasculaires (CV), première cause de décès dans le diabète de type 2 (DT2), est un objectif thérapeutique majeur. L’ ADA (American Diabetes Association)  et l’EASD (European Association for the Study of Diabetes) viennent d’actualiser (1) leur recommandation conjointe publiée en 2018 qui concernait la prise en charge de l’hyperglycémie des patients atteints de DT2) (2). Cette mise à jour est la conséquence directe des résultats des essais cliniques à grande échelle publiés en 2019 et qui comportaient des critères « durs » cardiovasculaires (CV) et rénaux. Ces essais ont concerné deux classes thérapeutiques : les agonistes des récepteurs du glucagon-like-peptide 1 (GLP-1) et les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2). Nous avons présenté ces résultats dans des articles parus en 2019 dans H&T (3-5).

Recommandations générales

La présence d’un état à haut risque CV chez les patients atteints de DT2 est en effet le nouveau paramètre pris en ligne de compte pour le choix précoce voire initial de ces deux classes thérapeutiques, indépendamment de l’HbA_1c de départ et de son objectif individualisé.  L’objectif principal retenu est ici la réduction du risque d’évènements CV : critère composite MACE [évènements CV majeurs comportant décès CV, infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux (AVC) non mortels], poussées d’insuffisance cardiaque, décès de cause cardiovasculaire et aggravation de l’insuffisance rénale chronique. Les Autorités de Santé Publique doivent s’engager à permettre la mise en place de ces nouveaux traitements chez les DT2 de découverte récente.

Recommandations concernant les agonistes des récepteurs du GLP-1.

Chez les patients atteints de DT2 et présentant une maladie CV athéromateuse établie (antécédent d’infarctus du myocarde, d’AVC ischémique,  angor instable avec signes ECG, ischémie myocardique en imagerie ou test de stress, revascularisation coronaire, carotide ou artérielle périphérique) chez qui les évènements CV majeurs (MACE) sont le danger principal, les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont le niveau de preuve le plus élevé pour prévenir ces évènements. En outre, leur prescription doit être envisagée dans le même objectif chez les patients atteints de DT2 sans maladie CV établie mais présentant des marqueurs de haut risque CV (patients âgés de 55 ans ou plus, porteurs d’une sténose à plus de 50% des coronaires, des carotides ou des artères périphériques, d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’un débit de filtration glomérulaire (DFG) <60 ml/min/1.73 m² ou d’une albuminurie).

Recommandations concernant les inhibiteurs du SGLT2

Chez les patients atteints de DT2 avec ou sans maladie CV athéromateuse établie mais porteurs d’une insuffisance cardiaque avec diminution de la FEVG (<45%) ou d’une insuffisance rénale chronique (DFG 30 à ≤60 ml/min/1.73 m² ml ou rapport albuminurie/créatininurie >30 mg/g, et particulièrement >300 mg/g),  les inhibiteurs du SGLT2 ont le niveau de preuve le plus élevé pour prévenir les évènements CV.

Les inhibiteurs du SGLT2 sont ainsi recommandés chez les patients atteints de DT2 et d’insuffisance cardiaque, notamment en présence d’une FEVG réduite, afin de prévenir les poussées d’insuffisance cardiaque, les évènements CV majeurs (MACE) et les décès CV.  Les inhibiteurs du SGLT2 sont aussi recommandés chez les patients atteints de DT2 insuffisants rénaux en prévention des poussées d’insuffisance cardiaque, des évènements CV majeurs (MACE), des décès CV et de l’aggravation de l’insuffisance rénale chronique. Les patients atteints de DT2 présentant une ulcération chronique du pied ou ayant un haut risque d’amputation ne doivent être traités par inhibiteurs du SGLT2 qu’après une information et une décision commune portant sur le rapport bénéfice-risque, une éducation poussée sur les soins des pieds et la prévention des amputations.

Conclusions

En conclusion, longtemps la correction de l’hyperglycémie et de ses complications rétiniennes, rénales et neurologiques a été le seul critère de jugement des médicaments antidiabétiques dans le DT2. La recommandation actualisée insiste bien sur la nécessité de prendre aussi en compte complications CV et décès, et donne leur vraie place à deux classes thérapeutiques qui répondent, comme nous l’avions souligné, à cet objectif tout aussi majeur !

Références

1. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63: 221-8
2. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD. Diabetologia 2018; 61: 2461-98
3. Guillausseau PJ. Prévention primaire et secondaire des complications cardiovasculaires et de l’insuffisance cardiaque dans le diabète de type 2 : effet de classe des inhibiteurs du SGLT2. Horizons &Thérapies 2019
4. Guillausseau PJ. Néphroprotection et diabète de type 2:  intérêt des inhibiteurs du co-transporteur glucose-sodium 2 (SGLT2). Horizons &Thérapies 2019
5. Guillausseau PJ. Agonistes du récepteur du GLP-1 et réduction du risque cardiovasculaire dans le diabète de type 2. Horizons &Thérapies 2019