Fermeture d’un Foramen Ovale Perméable ou anticoagulants vs antiplaquettaires après un AVC.
Mas JL, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011-21. DOI: 10.1056/NEJMoa1705915
Analyse commentée réalisée par Pr Eric Jouvent
Justificatifs et objectifs
La présence d’un foramen ovale perméable (FOP) est une variante fréquente de la morphologie du septum inter-auriculaire, présente chez 20 % des sujets en population générale. Dans les années 90, des études observationnelles ont suggéré un lien entre la présence d’un FOP et la survenue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Dans une étude française notamment, la présence d’un FOP était 4 fois plus fréquente chez des patients de moins de 55 ans ayant eu un AVC ischémique par rapport à des contrôles appariés [1].
Pourtant dans les années 2000, les premiers essais thérapeutiques ayant évalué l’intérêt de la fermeture du FOP en prévention de la récidive après un AVC ischémique ont tous été négatifs [2-4] et la présence d’un FOP a été longtemps considérée comme non causale. Dans ce contexte, jusqu’en 2017, la prise en charge reposait sur les antiagrégants et la fermeture du FOP n’était pas recommandée.
Méthodes
L’étude CLOSE, coordonnée par le Pr Jean-Louis Mas à l’hôpital Sainte-Anne (Paris, France), est un essai randomisé contrôlé en ouvert, chez 663 patients de moins de 60 ans ayant présenté un AVC ischémique dit cryptogénique (sans autre facteur favorisant identifié qu’un FOP large associé ou non à un anévrisme du septum inter-auriculaire) [5]. Les patients étaient randomisés en trois groupes selon d’éventuelles contre-indications (anticoagulation ou AAP ou fermeture de FOP pour ceux n’ayant aucune contre-indication ; antiagrégants (AAP) contre anticoagulation en cas de contre-indication à la fermeture du FOP ; AAP vs fermeture de FOP pour ceux ayant une contre-indication aux anticoagulants). Les patients ayant eu un FOP fermé poursuivaient un traitement AAP au long cours après une double AAP initiale. La durée de suivi était de 5 ans.
Résultats
Les auteurs ont observé moins de récidives d’AVC dans le groupe fermeture + AAP que dans le groupe AAP seul (0 vs 14 ; hazard ratio : 0,03, intervalle de confiance (IC à 95 % : 0 – 0,26 ; p < 0,001). Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe AAP et le groupe anticoagulant. La comparaison entre fermeture + AAP et anticoagulants n’est pas détaillée.
Analyse
Ces résultats montrent une supériorité de la stratégie fermeture + AAP par rapport à la stratégie AAP seule chez des patients jeunes n’ayant pas d’autre facteur favorisant qu’un FOP large, en particulier en cas d’association à un anévrisme du septum inter-auriculaire. La réduction du risque absolu reste faible, et les évènements très rares y compris dans le groupe AAP seul, dans lequel les récidives ne sont presque jamais des AVC invalidants (1 seul sur les 14). A noter un risque de complications graves de l’ordre de 6 % dans la période péri-procédurale (en particulier la survenue d’une AC/FA).
La positivité de cet essai alors que les précédents étaient tous négatifs pourrait interpeler, mais un autre essai randomisé ainsi que l’extension de la période de suivi d’un des précédents essais négatifs sont aussi positifs. L’explication la plus vraisemblable semble être une sélection bien plus fine des patients, après un bilan très poussé et systématique excluant les autres facteurs favorisants, renforçant ainsi le risque attribuable à la présence du FOP.
La fermeture du FOP peut donc être proposée aux patients jeunes ayant fait un AVC ischémique sans autre facteur favorisant identifié qu’un FOP large a fortiori s’il est accompagné d’un anévrisme du septum inter-auriculaire. Il est fondamental de prévenir les patients que la fermeture du FOP ne les dispensera pas du maintien du traitement antiagrégant au long cours conformément aux recommandations actuelles. Par ailleurs, seuls les AVC étaient inclus dans ces études, et en l’absence de donnée sur les accidents ischémiques transitoires, la fermeture ne doit pas, sauf exception, être proposée dans ce cadre.
Références
[1] Lechat P, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988;318(18):1148-52.
[2] Furlan AJ, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;366(11):991-9.
[3] Meier B, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013;368(12):1083-91.
[4] Carroll JD, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013;368(12):1092-100.
[5] Mas JL, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011-21.