Clopidogrel et Aspirine après un AVC ischémique ou un AIT à haut risque de récidive
Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA
Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1800410
Analyse commentée par Pr Eric Jouvent
Justificatifs et objectifs
Les antiagrégants plaquettaires sont un pilier de la prise en charge après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) lorsqu’ils ne sont pas d’origine cardiaque. L’aspirine reste le choix de première intention, même si le clopidogrel pourrait avoir un effet légèrement supérieur [1]. L’étude MATCH a testé l’efficacité de l’association clopidogrel et aspirine, pendant 18 mois, lorsqu’elle est débutée dans les 3 mois après un AVC ischémique ou un AIT. Elle a permis de montrer une réduction non significative des évènements cliniques ischémiques, mais surtout un doublement du risque d’AVC hémorragique de 0,5 à 1 % à 18 mois, statistiquement significatif, ce qui avait fait abandonner cette association [2]. Pourtant, cette association a été à nouveau testée, sur une plus courte période (3 semaines) chez des patients inclus dans les 24 H après un AVC ischémique mineur ou un AIT à haut risque de récidive. Cette étude a permis de montrer une réduction significative du risque d’AVC à 3 mois de 11,4 % à 7,9 % [3]. Ces résultats spectaculaires ont cependant été interprétés avec prudence car ils avaient été obtenus dans une population exclusivement chinoise, chez des patients dont seulement 40% prenaient des statines et 30% un traitement anti-hypertenseur après l’AVC et dont beaucoup continuaient à fumer, avec un risque de récidive à 3 mois particulièrement élevé. Une étude similaire avait donc été mise en place avec un recrutement international.
Méthodes
4881 patients ont été inclus dans 269 centres internationaux, dans les 12H d’un AVC ischémique mineur (score NIHSS ≤ 3) ou d’un AIT à haut risque (score ABCD2 ≥ 4). L’étude testait cette fois l’association pendant 3 mois d’aspirine et de clopidogrel contre aspirine seule. Le design de l’étude impliquait un critère de jugement primaire d’efficacité composite associant AVC ischémique, infarctus du myocarde (IM), ou décès de cause vasculaire ischémique, ainsi qu’un critère primaire de sécurité – le risque d’hémorragie majeure – (AVC hémorragique, saignement intra-oculaire conduisant à une baisse d’acuité visuelle, transfusion de 2 ou plus culots globulaires ou équivalent, prolongation d’une hospitalisation ou décès dus à une hémorragie) à 3 mois.
Résultats
Le monitoring a mis en évidence un excès d’hémorragies majeures dans le groupe aspirine + clopidogrel. Cependant, devant le faible nombre absolu d’évènements hémorragiques, il a été décidé de n’arrêter l’étude qu’au moment de l’analyse intermédiaire suivante prévue 4 mois plus tard. Le risque d’AVC ischémique, d’IM ou de décès d’origine vasculaire ischémique à 3 mois s’est avéré significativement inférieur dans le groupe aspirine + clopidogrel par rapport au groupe aspirine seul (5,0 % contre 6 ,5 %, p = 0,02). Le risque d’hémorragie majeure était significativement supérieur dans le groupe aspirine + clopidogrel par rapport au groupe aspirine seul (0,9 % contre 0,4 %, p = 0,02).
Analyse
Cette étude confirme l’efficacité potentielle d’une double anti-agrégation plaquettaire par aspirine et clopidogrel à la phase aiguë d’un AVC ischémique mineur ou d’un AIT à haut risque. Il est cependant fondamental de garder à l’esprit un certain nombre d’éléments avant d’initier une telle prise en charge. Tout d’abord, l’étude a été arrêté sur un critère de sécurité, et l’article n’est pas nécessairement présenté sous cet angle. Ensuite, le bénéfice absolu est nettement moins important que ne le suggéraient les résultats de CHANCE, ce qui suggère que l’efficacité de l’association aspirine + clopidogrel pourrait être liée à un profil de risque vasculaire défavorable. Ensuite, bien que l’essai soit international, plus de 80% des patients ont été inclus aux Etats-Unis, et 60 % d’entre eux étaient déjà sous antiagrégants plaquettaires lors de la survenue de l’évènement qualifiant. Il n’est donc pas certain que ces bénéfices modestes soient aussi observés dans la population française, dans laquelle le risque hémorragique restera en revanche très élevé. Il faudrait dans tous les cas probablement limiter la double anti-agrégation aux toutes premières semaines pendant lesquelles les risques d’évènement ischémiques semblent diverger avant de devenir identiques dans les 2 groupes, tandis que le risque hémorragique ne cesse d’augmenter dans le groupe aspirine + clopidogrel.
Références
[1] Committee CS. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329-39.
[2] Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9431):331-7.
[3] Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-9.