Traitement antibiotique des endocardites infectieuses : traitement partiellement oral versus intraveineux.
Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis.
Par Kasper Iversen et al. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
Analyse commentée par Dr Pierre-Olivier Sellier
Justificatifs et Objectifs
Les endocardites infectieuses (E.I) du cœur gauche sont classiquement traitées par une antibiothérapie intraveineuse (IV) durant six semaines. La plupart des complications surviennent initialement. Pour de nombreux patients, la principale raison pour rester à l’hôpital après est l’antibiothérapie IV. Si une antibiothérapie orale était efficace, bien tolérée, une partie du traitement chez les patients en condition stable pourrait avoir lieu en ambulatoire. L’objectif de cette étude est de comparer chez les patients ayant une E.I du cœur gauche une antibiothérapie durant six semaines IV à une antibiothérapie avec relai oral précoce, quand les patients sont en condition stable.
Méthodes
Essai Danois, multicentrique, randomisé, de non-infériorité, en ouvert, dans les Services de Cardiologie.
Patients éligibles : adultes, porteurs d’une E.I du cœur gauche sur valve native ou prothétique, en condition stable, avec des hémocultures positives à streptocoques, E. faecalis, S. dorés, ou coagulase-négatives. Stabilité clinique : réponse clinique satisfaisante au traitement initial avec ≥ 10 jours d’antibiothérapie IV ou ≥ 7 jours après une chirurgie valvulaire. Abcès du septum : critère d’exclusion. Echographie trans-oesophagienne à trois jours avant la fin du traitement. Patients revus à une semaine, un, trois et six mois après la fin du traitement.
Choix des antibiotiques : IV, selon les recommandations Européennes et Danoises, oraux selon les concentrations minimales inhibitrices et les biodisponibilités. L’antibiothérapie orale : toujours une bithérapie avec des antibiotiques de différentes classes, différents mécanismes d’action et métabolisations.
Pharmacocinétique à J1 et J5 de l’administration orale, permettant si besoin une adaptation posologique.
Randomisation 1 : 1 entre poursuite du traitement IV, et relai oral
Stratification par site
Critères de jugement
Principal : critère composite : mortalité toutes causes, chirurgie cardiaque imprévue, évènements emboliques cliniques, rechute dans les six mois avec hémocultures positives au même pathogène
Analyse statistique
Essai de non-infériorité : avec un taux estimé du critère composite sous antibiothérapie IV de 5-13 %, une marge de non-infériorité de 10 %, 5 % de perdus de vue, avec une puissance de 90 %, un intervalle de confiance unilatéral de 97,5 %, 400 patients étaient nécessaires.
Résultats
400 patients inclus de 2011 à 2017, 199 dans le bras IV, 201 dans le bras « relai oral ». Délai médian entre le diagnostic et la randomisation : 17 jours (IQR 13-23) dans le bras IV, 17 jours (IQR 12 – 24) dans le bras « relai oral ». 80 % des patients dans le bras « relai oral » étaient partiellement ou totalement en ambulatoire, avec une durée moyenne de séjour significativement plus courte.
Critère de jugement principal : 24 patients (12,1 %) dans le bras IV, 18 (9 %) dans le bras « relai oral », OR 0,72, IC 95 % 0,37 – 1,36. Non-infériorité atteinte.
Aucune différence entre les deux bras concernant les effets secondaires.
Aucun changement thérapeutique au vu des résultats pharmacocinétiques.
Discussion
Les forces de cet essai pragmatique : E.I du cœur gauche à streptocoques, E. faecalis, S. dorés, ou coagulase-négatives, sur valve native ou prothétique constituent aussi ses faiblesses : il n’avait pas les effectifs suffisants pour répondre à la non-infériorité, espèce par espèce (notamment pour les S. coagulase-négatives), ni en distinguant valve native et prothétique. Ces résultats ne peuvent être extrapolés aux E.I à d’autres germes, à S. auréus résistant à la méthicilline (pas d’inclusion) ou à hémocultures négatives. Il n’est pas exclu que les patients les plus fragiles ne se soient pas vu proposer l’étude.
L’intérêt d’un relai oral précoce est évident : psychologique pour le patient, permettant la poursuite du traitement en ambulatoire, financier, réduction des complications associées aux perfusions IV.
Dans les E.I du cœur gauche à streptocoque, E. faecalis, S. aureus ou coagulase-négatifs, à l’état clinique stable, un relai oral de l’antibiothérapie IV n’est pas inférieur à la poursuite de l’antibiothérapie IV.
Références
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