Analyse commentée réalisée par le Dr Anne-Lise Munier (hôpital Lariboisière)
Clinical Relevance and Prognostic Value of Persistently Negative (1,3) β-D-Glucan in Adults with Candidemia: a 5-year experience in a tertiary hospital
Clinical Infectious Diseases, Volume 70, Issue 9, 1 May 2020, Pages 1925–1932
Le beta D glucane (BDG) fait partie des nouveaux biomarqueurs utilisés pour la prise en charge des infections fongiques invasives.
A ce jour, il est principalement utilisé à visée diagnostique afin de guider l’instauration précoce d’un traitement antifongique chez les patients ayant un BDG positif. Il est parfois aussi utilisé pour arrêter des traitements antifongiques empiriques non justifiés en cas de négativité.
Nous avons à ce jour assez peu de données concernant son potentiel rôle pronostic.
C’est ce qu’a tenté d’étudier une équipe espagnole dans une étude observationnelle rétrospective en s’intéressant spécifiquement à la négativité prolongée du test chez les patients pris en charge pour une candidémie. Leur hypothèse était qu’un BDG restant négatif lors de l’épisode infectieux pourrait être le reflet d’une faible charge fongique et donc d’un meilleur pronostic.
Matériel et méthodes
Etude rétrospective des patients pris en charge pour une candidémie entre 2012 et 2017 et ayant eu au minimum 2 dosages du BDG lors de leur suivi. Les patients qui avaient une hémoculture positive uniquement sur cathéter étaient exclus car il pouvait s’agir d’une simple colonisation du cathéter.
L’objectif principal était d’évaluer la pertinence clinique et la valeur pronostique de la négativité persistante du BDG chez les patients suivis pour candidémie.
Les patients ayant un BDG resté négatif pendant tout l’épisode infectieux (BDG -) ont été comparés aux patients ayant eu au moins 1 dosage positif du biomarqueur (BDG +).
Résultats
Cent quarante-huit patients ont été étudiés, 4 dosages du BDG étaient faits en médiane pour chaque patient avec un premier dosage fait en médiane à J3. Parmi les 148 patients étudiés, 17.6% avaient un dosage BDG-. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant le type d’antifongique utilisé, la durée du traitement antifongique ou la proportion de patients déjà traités avant le dosage du 1er BDG.
Les patients BDG- étaient hospitalisés moins longtemps avant la survenue de la candidémie (9 vs 22j, p=0.003). Ils étaient moins nombreux à avoir leurs 3 paires d’hémocultures positives et ils avaient moins de signes de gravité clinique (évalués par le score de Pitt, score clinique de gravité utilisé dans les bactériémies). D’un point de vue microbiologique, Candida glabrata était retrouvé plus fréquemment dans le groupe BDG- (26.9% vs 10.7%, p=0.028).
En revanche, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant le service d’hospitalisation (soins intensifs, chirurgie ou médecine) ou l’origine de la fongémie.
Bien que la différence soit non significative, le délai de positivité des hémocultures était plus long chez les patients BDG- (33 vs 24h).
Le traitement antifongique était adéquat de façon équivalente dans les deux groupes (traitement antifongique adapté et contrôle de la source de l’infection). Cependant, les patients BDG – avaient une stérilisation plus rapide des hémocultures (92.3% vs 69.7% sur la première hémoculture prélevée sous traitement), moins de complications de la fongémie (7.7% vs 33.6%, p=0.008), une mortalité à 30j bien moindre (3.8% versus 23.8%, p=0.022) et une durée de séjour plus courte (34 versus 51j, p=0.003).
La négativité prolongée du BDG était un facteur indépendant de meilleur pronostic en analyse multivariée (OR = 0.12) tandis que le choc septique était un facteur de mauvais pronostic (OR = 6.16)
Interprétation/ Commentaires
Les auteurs concluent que les patients fongémiques BDG négatif ont un meilleur pronostic, probablement en raison d’une charge fongique systémique plus faible. La négativité persistante du BDG pourrait donc être le reflet d’une atteinte moins grave ou d’une fongémie transitoire.
On remarque que le nombre de patients BDG- chez des patients ayant une infection fongique invasive certaine est non négligeable, 17.6% ici.
Une utilisation du BDG pour guider la durée du ttt antifongique pourrait être une piste pour une prise en charge individualisée en aidant à identifier les patients qui pourraient bénéficier d’un traitement court. Ceci pourrait avoir un impact important d’un point de vue écologique en limitant l’exposition et en prévenant l’émergence de résistance aux antifongiques ainsi que d’un point de vue économique en limitant les coûts.
Des limites existent à ce travail. Il s’agit d’une étude monocentrique, rétrospective avec un faible nombre de patients et d’échantillons étudiés. Le volume des hémocultures n’est pas standardisé, les délais de prélèvements du BDG non plus. Nous n’avons pas non plus de données concernant les localisations secondaires du groupe BDG +.
Malgré tout, ce travail ouvre des pistes de réflexion concernant la gestion des candidémies, les durées de traitements et même peut-être les explorations et le bilan d’extension. Tout ceci est à mettre en perspective avec le délai de rendu des résultats de ce test.
Une étude prospective serait souhaitable pour avancer.
Références
- Nucci M, Nouer SA, Esteves P, et al. Discontinuation of empirical antifungal therapy in ICU patients using 1,3-beta-d-glucan. J Antimicrob Chemother 2016; 71:2628–2633.
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016; 62:e1-50.
- Bassetti M, Righi E, Montravers P, Cornely OA. What has changed in the treatment of invasive candidiasis? A look at the past 10 years and ahead. J Antimicrob Chemother 2018; 73:i14–i25.
- Jaijakul S, Vazquez JA, Swanson RN, Ostrosky-Zeichner L. (1,3)- -D-Glucan as a Prognostic Marker of Treatment Response in Invasive Candidiasis. Clin Infect Dis 2012; 55:521–526.