Analyse commentée réalisée par le Dr Anne-Lise Munier (hôpital Lariboisière)
Effectiveness of Oral Vancomycin for Prevention of Healthcare Facility-Onset Clostridioides difficile Infection in Targeted Patients During Systemic Antibiotic Exposure
Clinical Infectious Diseases, Volume 71, Issue 5, 1 September 2020, Pages 1133–1139
Les infections à Clostridium difficile font parties des infections associées aux soins les plus fréquentes et ayant un retentissement majeur en termes de morbi-mortalité et de coûts. Dès lors, la prévention de leur survenue est un sujet d’intérêt.
Plusieurs études rétrospectives ont évalué l’efficacité de la vancomycine en prévention primaire mais surtout secondaire des infections à Clostridium avec des résultats très intéressants. Les modalités d’utilisation, l’impact sur le microbiote et les populations cibles ne sont cependant pas encore bien définies, d’où cette étude.
Matériel et méthodes
Etude prospective randomisée en ouvert menée dans un hôpital américain entre octobre 2018 et avril 2019, chez des patients sélectionnés pour avoir un risque d’infection à Clostridium. Il s’agissait des patients de 60 ans et plus, antérieurement hospitalisés et exposés aux antibiotiques, et chez qui une nouvelle antibiothérapie était débutée.
Les patients inclus étaient randomisés 1:1 pour recevoir un traitement prophylactique par vancomycine oral (PVO) 125 mg1/j pendant la durée de l’antibiothérapie et poursuivie 5 jours après l’arrêt ou bien l’absence de prophylaxie.
Le critère de jugement principal était l’incidence de survenue des infections à Clostridium difficile toxinogène. Les critères d’évaluation secondaires étaient l’incidence des infections à Clostridium survenues après la sortie, l’incidence de la colonisation à Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV), les effets indésirables et le coût de la prophylaxie.
Résultats
Cent patients ont été inclus dans l’étude, 50 patients dans chaque bras.
Aucun des patients ayant reçu la PVO n’a développé d’infection à Clostridium contre 6 (12%) dans le groupe sans prophylaxie. Une récurrence d’infection à Clostridium est survenue après la sortie chez 2 patients ayant présenté un épisode pendant l’hospitalisation. Quarante-deux pour cent des patients du groupe PVO étaient colonisés à ERV à l’inclusion mais aucun patient n’a acquis d’ERV sous traitement prophylactique.
La PVO était bien tolérée (1 seul patient a présenté des troubles digestifs modérés)
Les patients traités par PVO recevaient en moyenne 12 doses de traitement avec un coût total estimé à 26 $ par patient. Pour éviter une infection à Clostridium, il fallait traiter 9 patients pour une durée moyenne de 12j.
Interprétation/ Commentaires
Les auteurs concluent que la PVO prévient la survenue d’infection à Clostridium chez les patients à haut risque recevant une antibiothérapie. Ces résultats sont intéressants et vont dans le même sens que les études rétrospectives déjà disponibles. La tolérance clinique de la PVO et son faible coût sont des atouts certains à son utilisation.
Bien qu’aucun patient n’ait acquis de colonisation à ERV sous pression de sélection par vancomycine, la prévalence de la colonisation à ERV dans cette étude est extrêmement élevée (42%) et ne correspond pas à l’épidémiologie française. Le peu d’impact de cette stratégie sur le microbiote reste donc à prendre avec réserve.
Par ailleurs l’effectif de l’étude est faible et la durée de suivi relativement courte (90j). Des critères de sélection plus fins des patients à risque seraient également souhaitables car en l’état actuel, la PVO serait proposée très largement chez des patients de plus en plus âgés et multihospitalisés avec un risque plus important d’effets indésirables et de pression de colonisation. Ce schéma simple pourrait également être évalué en prophylaxie secondaire chez les patients les plus à risque de rechute.
Références
- L Clifford McDonald, Dale N Gerding, Stuart Johnson, et al; Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Clin Infect Dis 2018; 66:e1–e48.
- Van Hise NW, Bryant AM, Hennessey EK, Crannage AJ, Khoury JA, Manian FA. Efficacy of oral vancomycin in preventing recurrent Clostridium difficile infection in patients treated with systemic antimicrobial agents. Clin Infect Dis 2016; 63:651-52.
- Papic N, Maric L, Vince A. Efficacy of oral vancomycin in primary prevention of Clostridium difficile infection in elderly patients treated with systemic antibiotic therapy. Infect Dis 2018; 50:483-486.
- Kevin W. Garey. Perils, Pitfalls, and Promise of Primary Prophylaxis for Clostridioides difficile Infection. Clin Infect Dis. 2020 Aug 22;71(5):1140-1141.