L’adjonction précoce d’une corticothérapie par voie générale au cours d’une pneumonie à Pneumocystis survenant chez un adulte non infecté par le VIH n’est pas associée à une meilleure évolution.
Early Corticosteroids for Pneumocystis Pneumonia in Adults Without HIV Are Not Associated With Better Outcome.
Par Patrick M. Wieruszewski et al., d’après la communication : Chest. 2018 Apr 26. pii: S0012-3692(18)30648-2. DOI: 10.1016/j.chest.2018.04.026. [Epub ahead of print] PMID: 29705221
Analyse commentée par Dr Pierre-Olivier Sellier
Justificatifs et Objectifs
L’incidence et la mortalité de la pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PcP) survenant chez des adultes immunodéprimés non infectés par le VIH sont en augmentation. Les adultes immunodéprimés non infectés par le VIH meurent plus que les adultes immunodéprimés infectés par le VIH, probablement du fait d’une réaction inflammatoire pulmonaire plus intense, avec un recrutement de PNN plus important, à l’origine d’une hypoxémie plus profonde [1]. La corticothérapie par voie générale instaurée précocement au cours d’une PcP a montré dans des PcP hypoxémiques survenant chez des adultes immunodéprimés infectés par le VIH une réduction du recours à la ventilation mécanique et de la mortalité. L’intérêt de cette corticothérapie par voie générale instaurée précocement au cours des PcP hypoxémiques n’étant pas démontré chez les adultes immunodéprimés non infectés par le VIH, cette étude est donc justifiée.
Méthodes
Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective monocentrique incluant des patients adultes séronégatifs pour le VIH avec un diagnostic de PcP à l’examen direct ou par PCR, recevant un traitement anti PcP par trimethoprim/sulfamethoxazole.
Une corticothérapie par voie générale était instaurée précocement (au cours des 48 premières heures suivant le diagnostic ou le traitement) à la discrétion du médecin.
Critères d’exclusion : décès dans les 48 heures suivant le diagnostic, grossesse, incarcération.
Mesures/Analyses statistiques
- Caractéristiques démographiques, comorbidités, traitements immunosuppresseurs, hématose, corticothérapie préalable ou non.
- Fonction respiratoire : score SOFA, basé sur le ratio PaO2/FIO2 ou SatO2/FIO Plus le score SOFA est élevé, plus la fonction respiratoire est altérée.
- Critères de jugement principaux : évolution à J5 et J7 du score SOFA :
ΔSOFAresp = SOFAresp à J0 – SOFAresp à J5 (ou J7), une valeur positive traduisant une amélioration clinique. - Critères de jugement secondaires : mortalité à 30 jours.
- Analyse utilisant des modèles de régression linéaire multivariée, ainsi que des scores de propension, pour tenir compte du fait que la corticothérapie est typiquement prescrite chez les patients les plus sévères.
Résultats
Trois-cent-vingt-trois patients sont inclus, d’âge médian 65 ans, le sexe-ratio est 2H/1F ; le facteur d’immunodépression est une hémopathie maligne dans 50 % des cas, une maladie auto-immune/connectivite dans 1/3 des cas, une tumeur solide chez un patient sur cinq. Soixante pour cent des patients reçoivent un traitement immunosuppresseur, une corticothérapie au long court chez plus d’un patient sur deux, une chimiothérapie anticancéreuse chez un patient sur cinq.
Parmi ces 323 patients, 258 reçoivent une corticothérapie adjonctive précoce, 65 n’en reçoivent pas. Tous reçoivent un traitement anti PcP par trimethoprim/sulfamethoxazole. Lorsqu’une décision de corticothérapie adjonctive précoce est prise, la médiane de la première prise est à 6h, la durée médiane est de 7 jours.
Le ΔSOFAresp à J5 est nul, que l’on s’intéresse aux patients corticothérapés précocement, ou non. Après ajustement sur la sévérité de l’hypoxémie initiale, le ΔSOFAresp à J5 est significativement plus mauvais chez les patients corticothérapés précocement par rapport aux non corticothérapés, puisque négatif : -0,47 (IC à 95 % = -0,73 à -0,21 ; p = 0,001).
Après ajustement sur l’hypoxémie initiale, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes, concernant la mortalité à 30 jours.
L’analyse sur les scores de propension retrouve les mêmes résultats concernant le critère de jugement principal, à savoir que le ΔSOFAresp à J5 est significativement plus mauvais chez les patients corticothérapés précocement par rapport aux non corticothérapés, puisque négatif :
-0,46 (IC à 95 % = -0,84 à -0,08 ; p = 0, 017).
Discussion
Cette étude est à ce jour celle qui a inclus le plus de patients immunodéprimés séronégatifs pour le VIH. Elle confirme les séries précédentes plus petites, sur l’absence de bénéfice d’une corticothérapie précoce. Les limites de cette étude tiennent essentiellement à son caractère rétrospectif. Malgré les ajustements sur l’hypoxémie à J0, et les scores de propension, on ne peut exclure que des variables n’aient pas été prises en compte dans les modèles, du fait de leur méconnaissance. Le seuil de 48 heures pour définir la corticothérapie précoce, basé sur les études chez les patients VIH+, est lui aussi discutable.
Ces résultats doivent être confirmés (ou non) par un essai randomisé prospectif.
Références
[1] Festic E, Gajic O, Limper AH, Aksamit TR. Acute respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus infection : outcome and associated features. Chest. 2005; 128(2): 573-79.