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Et si les immunoglobulines polyvalentes étaient le traitement des neuropathies diabétiques douloureuses ?

High-Dose Intravenous Immunoglobulin Is Effective in Painful Diabetic Polyneuropathy Resistant to Conventional Treatments. Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Multicenter Trial.

Stefano Jann et al., Pain Medicine, 0(0), 2020, 1–10 ; doi: 10.1093/pm/pnz331

Analyse commentée réalisée par le Pr Damien Sène

Introduction

Le diabète est l’une des premières causes de neuropathie périphérique dans les pays occidentaux et la polyneuropathie douloureuse est la première complication neurologique du diabète. Six à 34% des patients diabétiques présenteront une neuropathie douloureuse, en rapport avec une atteinte des petites fibres nerveuses (1). Cette neuropathie diabétique est responsable de douleurs chroniques et d’une altération majeure de la qualité de vie (2). Malgré l’utilisation des traitements antalgiques les adaptés (antidépresseurs, anticonvulsivants, opioïdes), près de la moitié des patients continuent de souffrir de douleurs neuropathiques sévères. Des études récentes révèlent que des processus inflammatoires sont impliqués dans les mécanismes physiopathologiques de la neuropathie diabétique. En effet, le TNF alpha et d’autres cytokines pro-inflammatoires semblent en cause dans la survenue des lésions nerveuses, avec une altération des propriétés de transduction sensorielle des axones afférents nociceptifs, une surexpression des canaux sodiques avec les conséquences qui en découlent (3).

C’est fort de ces arguments qu’un certains nombre d’auteurs ont testé et rapporté l’efficacité des immunoglobulines polyvalentes (IGIV) dans le traitement des polyradiculonévrites inflammatoires chroniques et des polyneuropathies douloureuses associées au diabète (4,5). Les auteurs ont souhaité confirmer ces résultats dans une étude randomisée contre placébo.

Méthodes

Les auteurs ont mis en place une étude multicentrique randomisée contrôlée en double aveugle (EudraCT number : 2010-023883-42) pour évaluer l’efficacité des IGIV dans le traitement de la douleur des patients présentant une polyneuropathie diabétique résistant au traitement antalgique standard. L’objectif principal était la diminution d’au minimum 50% de l’intensité de la douleur neuropathique mesurée par l’échelle visuelle analogique (EVA). Les objectifs secondaires étaient l’impact sur la qualité de vie mesurée par l’échelle SF-36 et d’autres échelles d’évaluation telles que le NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory).

Les auteurs ont inclus 23 patients ayant une neuropathie diabétique définie, 11 patients dans le bras IGIV et 12 patients dans le bras placébo. Chaque patient a reçu une seule perfusion de traitement : pour les IGIV, la posologie était de 0,4g/kg/jour pendant 5 jours et le placebo était constitué de sérum physiologique.

Les patients étaient évalués 4 semaines après la fin du traitement.

Résultats

L’âge moyen des patients étaient de 64 ans et 65% étaient des hommes. Dans 65% des cas, le traitement antalgique comprenait des antidépresseurs, 74% des anticonvulsivants et 43% des opioïdes. La durée moyenne d’évolution du diabète était de 11 à 15 ans et celle de la neuropathie diabétique de 2,4 à 2,6 ans. L’intensité moyenne de la douleur était de 8.7±1.1 dans le groupe IGIV et 9.3±1.0 dans le groupe placebo.

Quatre semaines après la cure, 64% des patients ayant reçu des IGIV ont atteint l’objectif principal contre 0% dans le groupe placebo (P=0.0013). La diminution moyenne de l’intensité de la douleur était de 44% dans le groupe IGIV contre 5% dans le groupe placebo (P≤0.027) (Figure 1). On notait également une diminution significative des échelles NPSI dans le groupe IGIV (- 47.9 ± 27.0) contrairement au groupe placebo (–3.58 ± 6.26) (P<0.01). Il en est de même du score de qualité de vie SF-36 avec une amélioration significative sur 6 des 8 domaines dans le groupe IGIV contre aucun dans le groupe placebo.

Figure 1 : Evaluation de l’intensité de la douleur par la mesure de l’échelle visuelle analogique

Conclusion

Cette étude randomisée contre placebo montre qu’un traitement IGIV était efficace dans le traitement de la douleur chez les patients souffrant d’une polyneuropathie diabétique, avec près de 64% des patients présentant une diminution de plus de 50% de l’intensité de la douleur 4 semaines après une unique perfusion d’IGIV.

Ces résultats, s’ils doivent être confirmés par une étude incluant un plus grand de patients, donnent un argument indirect en faveur du rôle important de la réaction inflammatoire dans la physiopathologie de la polyneuropathie diabétique douloureuse. Cela est également démontré dans d’autres polyneuropathies douloureuses (6).

Cette étude ouvre un nouvel espoir dans le traitement des douleurs neuropathiques liées à la neuropathie diabétique. Certains arguerons le coût majeur des IGIV, d’autres prendrons en considération l’altération majeure de la qualité de vie des patients douloureux avec un impact majeur un surcoût économique majeur (7). C’est pour cette raison que les auteurs envisagent une étude randomisée multicentrique de plus grande envergure incluant un plus grand nombre de patients.

Références :

1. Truini A, et al. Prevalence of peripheral neuropathies and neuropathic pain in patients with diabetes. Preliminary results of an Italian multicenter study. J Peripher Nerv Syst 2011;16:S36–7.
2. Alleman CJ, et al. Humanistic and economic burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Europe: A review of the literature. Diabetes Res Clin Pract 2015; 109(2):215–25.
3. Doupis J, et al. Microvascular reactivity and inflammatory cytokines in painful and painless peripheral diabetic neuropathy. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(6):2157–63.
4. Jann S, et al. Efficacy and safety of intravenous immunoglobulin as adjuvant treatment for refractory neuropathic pain. Results of an open-label, multicenter study. Pain Med 2012;13 (10):1334–41.
5. Jann S, et al. Intravenous immunoglobulin is effective in patients with diabetes and with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: long term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80(1):70-3
6. Lin CS, et al. Modulatory effects on axonal function after intravenous immunoglobulin therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Arch Neurol 2011;68(7):862–9.
7. Alleman CJ, et al. Humanistic and economic burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Europe: A review of the literature. Diabetes Res Clin Pract 2015; 109(2):215–25.