Microsaignements et risque d’AVC après un AVC ischémique ou un AIT : méta-analyse sur données individuelles.
Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a pooled analysis of individual patient data from cohort studies
Duncan Wilson, UCL Queen Square Institute of Neurology, Londres, étude publiée dans The Lancet Neurology en mai 2019 [1]. DOI : https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30197-8
Analyse commentée réalisée par le Pr Eric Jouvent
Justificatifs et objectifs
Après un AVC ischémique ou un AIT (accident ischémique transitoire), les patients ont non seulement un sur risque de récidive par rapport à la population générale, mais aussi un sur risque d’AVC hémorragique. Ce sur risque n’est pas lié uniquement à l’utilisation des traitements antiagrégants (voire anticoagulants). En effet, les patients recevant des traitements de prévention secondaire similaires à la suite d’un infarctus du myocarde ont un risque d’AVC hémorragique 2 fois moindre [2]. Les médecins sont donc confrontés à des dilemmes thérapeutiques concernant la gestion des risques et l’introduction des traitements de prévention secondaire après un AVC ischémique ou un AIT.
Depuis une quinzaine d’année maintenant, la généralisation du recours à l’IRM cérébrale et de l’utilisation des séquences T2* ont conduit à la mise en évidence de la fréquence élevée de microsaignements cérébraux chez ces patients. La présence, le nombre et/ou la distribution de ces microsaignements ont été régulièrement associés au sur risque hémorragique après un AVC, si bien que dans certaines conditions, les médecins en étaient venus à ne pas prescrire le traitement de prévention indiqué (antiagrégants ou anticoagulants) sur la simple présence de microsaignements sur l’IRM cérébrale, chez des patients n’ayant pourtant jamais fait d’AVC hémorragique.
Méthodes
L’équipe de David Werring à Londres a colligé les données individuelles des cohortes (ou essais thérapeutiques) ayant évalué le risque de récidive d’AVC ischémique ou d’AIT et le risque d’AVC hémorragique après au minimum 3 mois, chez au moins 50 patients. Il était bien sûr indispensable qu’une IRM cérébrale ait été réalisée à l’inclusion des patients et comprennent une IRM T2* pour évaluer à l’aide d’échelles standardisées la présence, le nombre et la distribution des microsaignements. Les critères de jugement pré-spécifiés étaient l’AVC (ischémique ou hémorragique), l’AVC ischémique et l’AVC hémorragique.
Résultats
L’étude a permis d’analyser les données de 20322 patients issus de 38 cohortes, ayant un suivi médian de 1,3 ans. Le risque d’AVC était 35% supérieur chez les patients ayant des microsaignements (Hazard Ratio ajusté 1,35, intervalle de confiance à 95% : 1,20 – 1,50). Le risque d’AVC hémorragique était très supérieur (Hazard radio ajusté 2,45, IC 95% : 1,82 – 3,29) et le risque d’AVC ischémique supérieur (Hazard ratio ajusté 1,23, IC 95% : 1,08 – 1,40). Le risque d’AVC était d’autant plus élevé que le nombre de microsaignements était élevé, tant pour l’AVC hémorragique que pour l’AVC ischémique. Surtout, le risque d’AVC ischémique était supérieur au risque d’AVC hémorragique, quelle que soit la strate étudiée, y compris chez les patients ayant plus de 20 microsaignements (ce qui reste très rare). Chez ces patients, le risque d’AVC ischémique était de 73 pour 1000 patients/années contre un risque d’AVC hémorragique de 39 pour 1000 patients/années.
Analyse
Ces données sont très importantes car elles confirment que les microsaignements semblent être un marqueur de sévérité microvasculaire et pas seulement un marqueur du risque hémorragique [3]. A l’heure actuelle, il reste peu d’arguments justifiant l’abstention des traitements antiagrégants et anticoagulants après un AVC ischémique ou un AIT sur la seule base d’une IRM cérébrale qui montrerait des microsaignements, à condition que la pression artérielle soit correctement contrôlée.
La pratique quotidienne prend même une orientation opposée car plusieurs essais thérapeutiques randomisés internationaux en cours évaluent la reprise d’un traitement anticoagulant chez les patients ayant une arythmie complète par fibrillation auriculaire et un antécédent d’AVC hémorragique.
De multiples questions restent cependant en suspens, car les patients inclus dans la méta-analyse de Wilson ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale. Par ailleurs, certaines situations complexes, à très haut risque hémorragique, comme l’association d’une hémosidérose corticale multifocale à de très nombreux microsaignements restent suspectes d’un risque hémorragique particulièrement élevé. D’autres paramètres, comme la très large supériorité des traitements de phase aiguë de l’AVC ischémique par rapport à ceux de l’AVC hémorragique pourraient aussi rabattre les cartes dans le futur.
Références
[1] Wilson D, Ambler G, Lee KJ, Lim JS, Shiozawa M, Koga M, et al. Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a pooled analysis of individual patient data from cohort studies. Lancet Neurol. 2019;18(7):653-65. [2] Jouvent E, Puy L, Chabriat H. Cerebral Microhemorrhages: Significance, Associations, Diagnosis, and Treatment. Curr Treat Options Neurol. 2016;18(8):35. [3] Puy L, De Guio F, Godin O, Duering M, Dichgans M, Chabriat H, et al. Cerebral Microbleeds and the Risk of Incident Ischemic Stroke in CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Stroke. 2017;48(10):2699-703.