Immunogénicité, innocuité et tolérance de la vaccination antipneumococcique chez les patients ayant un lupus systémique : données issues d’une revue systématique de la littérature et d’une méta-analyse
Immunogenicity, safety and tolerability of anti-pneumococcal vaccination in systemic lupus erythematosus patients: An evidence-informed and PRISMA compliant systematic review and meta-analysis
Adawi M, Bragazzi NL, McGonagle D, et al. Autoimmun Rev. 2019 Jan;18(1):73-92. DOI:10.1016/j.autrev.2018.08.002.
Analyse commentée réalisée par Pr Damien Sène
Introduction
Les désordres immunologiques induits par le lupus érythémateux systémique (LES) et les traitements immunosuppresseurs exposent de nombreux patients à un risque très élevé d’infections, notamment de pneumonie à pneumocoque. Les infections sont responsables de 25 à 50% de la mortalité globale et plus de 20% des hospitalisations des patients lupiques sont liés à des infections graves [1]. Les patients lupiques ont en effet une grande susceptibilité aux infections pneumococciques, avec une incidence comprise entre 201/100.000 et 236/100.000 années-patients, cette incidence étant 13 fois supérieure à celle de la population générale [2].
Fort de ce constat, la Ligue Européenne contre le Rhumatisme (EULAR) a considéré que le statut vaccinal doit être systématiquement évalué lors du bilan initial des patients présentant ayant une maladie auto-immune, en particulier le LES [3]. Cependant, la prescription et l’intérêt des vaccins antipneumococciques chez les patients lupiques restent controversés. En effet, plusieurs études portant sur l’innocuité et l’efficacité du vaccin antipneumococcique dans le LES ont révélé une immunogénicité à court terme associée à des titres d’anticorps antipneumococciques élevés, mais des effets protecteurs inconstants à long terme [5]. La controverse est aussi nourrie par la disponibilité de plusieurs types de vaccins antipneumococcique, selon leur nombre de valences (23, 14 ou 13 valences) et de plusieurs schémas vaccinaux, avec des immunogénicités différentes [4].
Même si des mises au point sur la vaccination antipneumococcique chez les patients lupiques sont disponibles [6, 7], les auteurs ont considéré nécessaire d’avoir, pour la première fois, une revue systématique accompagnée d’une méta-analyse incluant la majorité des patients inclus dans des études de qualité suivant les recommandations PRISMA.
Méthodes
Pour mieux estimer l’efficacité et l’innocuité de la vaccination antipneumococcique chez les patients lupiques, une recherche documentaire exhaustive a été réalisée et a permis d’identifier 18 études, qui ont été incluses dans la présente revue systématique et la méta-analyse. Toutes les études ont été conçues sous la forme d’enquêtes longitudinales ; deux études étaient d’une grande qualité méthodologique, ayant été réalisées sous la forme d’essai randomisé et à double insu ; quatre études avaient des groupes témoins. Quatorze études ont été exclues (qualité intrinsèque jugée insuffisante). Au total, l’échantillon de patients inclus dans la méta-analyse 601 participants.
Résultats
Le vaccin à 23 valences était utilisé dans 68% des études, le vaccin à 14 valences 23% et le vaccin à 13 valences 9%. L’immunogénicité du vaccin antipneumococcique, définie par la présence d’anticorps à un titre protecteur, allait de 36% à 97,6%. Si les résultats sont contrastés, il y avait plus d’études confirmant le bon niveau protecteur de la vaccination (68%) et seulement 32% d’études retrouvant une moindre immunogénicité.
Avec une analyse en sous-groupe basée sur le nombre de valences, il apparaît que 30% des études utilisant le vaccin à 13 valences et 30% des études utilisant le vaccin à 23 valences rapportaient une faible immunogénicité.
A partir de la revue systématique et de la méta-analyse, les auteurs ont identifié des facteurs associés à une faible immunogénicité : une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée, un âge avancé, l’apparition précoce du SLE, une activité élevée de la maladie (selon les scores d’activité SLEDAI) et un traitement corticoïde et immunosuppresseur (taux d’immunisation protectrice allant de 25 à 57% chez les patients sous immunosuppresseurs versus 38 à 73% chez ceux sans traitement corticoïde et immunosuppresseur). On peut noter que les deux études qui ont évalué l’effet du belimumab (une biothérapie anti-lymphocyte B) retrouve un taux d’immunisation protectrice de 97 et 98% avec et sans traitement par belimunmab. En ce qui concerne l’innocuité, aucun événement indésirable grave n’a été constaté, avec un tiers des cas rapportant des plaintes légères à modérées. Il n’y a pas d’augmentation significative des titres des anticorps anti-ADN natifs par rapport aux sujets témoins (8% des patients) et le titre des anticorps anti-antigène soluble et du complément n’est pas significativement modifié. Il n’est pas reporté d’augmentation des poussées de maladie de lupique.
Conclusion
Cette revue systématique accompagnée d’une méta-analyse montre que 1) la vaccination antipneumococcique est bien tolérée chez les patients lupiques sans surrisque de poussées lupiques ou d’effets secondaires spécifiques graves, 2) l’immunisation protectrice peut être obtenue dans près de 70% des études et une majorité de patients, en tenant compte de certains facteurs de mauvaise immunogénicité comme la présence d’un traitement immunosuppresseur et corticoïde. En raison du risque élevé d’infections pneumococciques chez les patients lupiques, des stratégies de prévention principalement par vaccination antipneumococcique sont nécessaires chez tous les patients, quel que soit leur âge. Chez les patients lupiques nécessitant un traitement immunosuppresseur, la vaccination antipneumococcique devrait être réalisée avant le début du traitement pour ne pas réduire les chances d’immunisation efficace. C’est le sens des recommandations des sociétés savantes et du PNDS sur le lupus systémique : une induction par le PREVNAR 13 ® suivi d’un rappel deux mois plus tard par un vaccin à 23 valences (PNEUMOVAX® ou PNEUMO23®).
Références
[1] Goldblatt F, Chambers S, Rahman A, Isenberg DA. Serious infections in British patients with systemic lupus erythematosus: hospitalisations and mortality. Lupus 2009;18:682–9. [2] Schurder J, Goulenok T, Jouenne R, Dossier A, Van Gysel D, Papo T, et al. Pneumococcal infection in patients with systemic lupus erythematosus. Joint Bone Spine 2018 May;85(3):333–6. [3] van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011;70(3):414–22. [4] Paradiso PR. Pneumococcal conjugate vaccine for adults: a new paradigm. Clin Infect Dis 2012;55(2):259–64. [5] Sacre K, Goulenok T, Bahuaud M, Francois C, Van der Haegen MC, Alexandra JF, et al. Impaired long-term immune protection following pneumococcal 13-valent/23-valent polysaccharide vaccine in systemic lupus erythematosus (SLE). Ann Rheum Dis 2018 Oct;77(10):1540–2. [6] Elkayam O, Ablin J, Caspi D. Safety and efficacy of vaccination against streptococcus pneumonia in patients with rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2007;6(5):312–4. [7] Pugès M, Biscay P, Barnetche T, Truchetet MÉ, Richez C, Seneschal J, et al. Immunogenicity and impact on disease activity of influenza and pneumococcal vaccines in systemic lupus erythematosus: a systematic literature review and metaanalysis. Rheumatology (Oxford) 2016 Sep;55(9):1664–72.